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临床指南上海市产科静脉血栓栓塞症防治 [复制链接]

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湖南白癜风医院 http://pf.39.net/bdfyy/bdflx/140322/4358927.html
摘要

在中国孕产妇死亡率逐渐降低(特别是孕产妇死亡率降至10/10万以下)的情况下,血栓性疾病已成为导致孕产妇死亡的重要原因之一。现根据中国孕产妇特有的发病风险和孕产妇保健体系特征,形成产科静脉血栓栓塞症(veinthromboembolism,VTE)的综合管理上海专家共识。基于孕产妇VTE的预防和诊治的两个事件,基于规范化、多学科联合诊治、加强防范意识和文化建设的强化等基本原则,提出在准备、预防、诊治、质控4个环节,从孕产妇、医护人员、医疗机构、政策保障4个层面,建立产科VTE的防治综合管理模式。

关键词

静脉血栓栓塞症;深静脉血栓形成;肺动脉血栓栓塞症;管理;妇产科;产妇卫生保健

引用本文

上海市母婴安全专家委员会,上海市医学会围产医学专科分会,上海市医学会妇产科专科分会产科学组,等.上海市产科静脉血栓栓塞症的综合管理共识[J].上海医学,,43(12):-.

DOI:10./j.cnki.issn.-..12.

版权声明

本文为《上海医学》原创文章,版权归上海市医学会所有。如需转载本文,请联系本刊编辑委员会获得授权,并在文题下醒目位置注明“原文刊发于《上海医学》,卷期,起止页码”,谢谢合作!

静脉血栓栓塞症(veinthromboembolism,VTE)包括深静脉血栓形成(deepveinthrombosis,DVT)和肺动脉血栓栓塞症(pulmonarythromboembolism,PTE),是可预防的孕产妇死亡的重要危险因素。孕产妇是发生VTE的高风险人群。早预防、早诊断、早治疗是降低孕产妇VTE病死率的主要措施;但在临床实际工作中,由于缺乏有效的医-患互动和VTE早期症状不典型,低危人群仍存在发生VTE的风险,且部分患者发病后不能及时得到救治,故VTE仍然是全球孕产妇死亡的重要原因之一。为此,年美国妇产科医师学会(AmericanCollegeofObstetriciansandGynecologists,ACOG)提出“母亲安全行动计划”(SafeMotherInitiative)[1-2];并于年,针对产后出血、血栓等疾病的预防,提出了基于孕产妇安全的综合管理模式,以期有效降低VTE相关的孕产妇病死率[3-4]。根据《“健康中国”规划纲要》要求,孕产妇死亡率须从年的19.6/10万降至年的12.0/10万。现针对中国的具体情况,特制订VTE相应的综合管理共识,以规范孕产妇VTE的预防和处理,这对于提高孕产妇分娩安全性,降低孕产妇死亡率具有现实意义。

为了有效落实《上海市产科静脉血栓栓塞症防治的专家共识》[5],本专家组基于“规范化、多学科联合诊治、加强防范意识和文化建设”等原则,围绕VTE的预防和诊治“两个事件”,在准备、预防、诊治、质控4个环节,从孕产妇、医护人员、医疗机构、政策保障4个层面,建立综合管理体系,以实现VTE的有效预防和治疗,从而减少孕产妇死亡[6]。

1VTE预防和诊治“两个事件”

孕产妇VTE的预防措施包括健康促进——改变生活方式(运动、避免脱水等)、物理防护(穿着弹力袜、应用间歇充气加压装置等)和药物预防(应用小剂量低分子肝素等)。针对所有孕产妇进行风险因素评估,低危者采用改变生活方式和物理防护的措施,高危者在此基础上增加小剂量低分子肝素药物预防。采用综合预防措施可减少70%VTE的发生。因此,预防是减少孕产妇VTE发生的关键。

然而,即使在有效预防的情况下,仍有部分孕产妇发生VTE。在罹患VTE的孕产妇中,有约50%的患者仅有一个危险因素,单纯根据风险评估可能会漏诊VTE。因此,孕产妇VTE的早期诊断和多学科联合诊治是保证孕产妇安全分娩的最终防线。

2VTE防治的基本原则

在落实VTE防治过程中,需要遵循以下原则:①规范化。VTE防治策略的落实需要患者、医师、护理人员共同参与,并贯彻于整个妊娠和产褥期。因此,需要遵循规范化原则,在参考VTE相关指南或共识的基础上,因地制宜,医院的具体情况,制订可实施的流程、规范。须将规范和流程融入日常工作,责任到人,方能实现有效防治。②多学科联合诊治。VTE紧急事件抢救可能需要产科、麻醉科、血管外科、呼吸与重症医学科、护理部等多学科、多部门联动。规范化和及时的转诊、转院制度亦是抢救成功的关键。③加强防范意识和文化建设。随着多种诊断技术和方法的普及,VTE的确诊率有望提高。但是,孕产妇、医护人员、医院管理人员等对VTE防范意识的提高,亦需要文化建设和专业教育为基础。

3VTE防治的4个环节

3.1准备环节针对每一家医疗单位,做好VTE预防和救治准备的倡导工作。倡导内容包括须具备VTE防治相关的设备、检查项目和必要的药物,制订相关的管理制度、流程、规范,以及定期组织医护人员进行培训和急救模拟演练等。

3.2预防环节针对每一名孕产妇,做好健康宣传教育工作,倡导健康生活。开展VTE风险评估,及时发现高危人群,并采取个体化的预防策略。

3.3诊治环节针对每一例可疑的VTE孕产妇,做好VTE症状识别、监测工作,及时筛查和诊断。针对VTE孕产妇第一时间给予抗凝治疗,并及时启动多学科联合诊治。

3.4质控环节建立病例讨论和报告制度,完善质量控制和持续改进制度。通过VTE病例讨论,发现存在的问题,完善优化处理流程,达到质量持续改进的目的;监督结构-过程-结果指标,进行质量评价,以保障VTE防治体系正常运转。

4VTE防治的4个层面

4.1孕产妇针对所有孕产妇进行健康宣教,了解VTE防治的重要性,提高依从性;了解自身的风险级别,并采取恰当的预防策略;了解VTE的早期临床症状,一旦出现相关可疑临床症状时能够及时就诊,以期实现早期诊断。

4.2医护人员对所有孕产妇进行风险评估;针对不同的风险级别采用个体化的预防策略,并加强健康宣传教育;针对可疑的VTE患者,及时筛查诊断;针对VTE疑似和确诊患者,若无禁忌证,应尽早开始抗凝治疗,并及时启动多学科联合诊治;针对危重患者,应及时转诊至孕产妇抢救中心救治。

4.3医疗机构以产科安全办公室为管理的中心部门,医院资源;每一个接生点均须具备VTE的预防和诊治条件,包括必要的检查设备和药物;建立科室之间的协调机制,组建多学科的救治团队,采用定期培训、模拟演练的方式提高团队救治能力;建立VTE防治的质量控制体系,形成产科安全文化,以期推进医疗质量的持续改进;完善绩效考评和激励机制。

4.4政策保障相关行政机构制订VTE防治的政策规范,并定期组织检查,形成反馈。

5VTE防治的落实

5.1全范围覆盖孕产妇是VTE发生的高危人群,所有孕产妇均须进行VTE风险评估,更须重点

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