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D二聚体升高的临床意义解读,别只想到血 [复制链接]

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D-二聚体(D-Dimer,D-D)的检测在血栓性疾病诊治中的应用价值已经得到了大量的研究证实和广泛认可。不仅在深静脉血栓(DVT)形成和肺栓塞(PE)中得到广泛应用,更深入到弥散性血管内凝血(DIC)、心血管疾病、激素替代治疗、恶性肿瘤以及抗凝治疗等领域。

1D-二聚体与妊娠、先兆子痫、窒息

1.妊娠、先兆子痫

一项报告显示,在例先兆子痫妇女中79例D-二聚体增高,而88例正常孕妇全正常。该指标对妊高征患者高凝状态的诊断、疗效观察及预后判断有重要意义。D-D检测排除妊娠VTE:随着妊娠期的发展,孕妇的D-D值随之逐渐升高,可高至基础值的3~4倍。若妊娠期发生VTE,干扰D-D排除VTE的有效性。若D-D结果阴性,仍有排除VTE的价值。

2.D-二聚体和新生儿窒息检测关系

国内一项研究中发现窒息组脐血D-二聚体值明显高于正常对照组(P0.01)。而重度窒息组脐血D-二聚体值较轻度窒息组升高更为显著(P0.01)。

2D-二聚体与心脑血管疾病

1.D-二聚体和心梗的关系

临床研究中发现D-二聚体含量在急性心梗患者中较正常组明显升高(P0.01)。使用尿激溶栓后、心梗组48h后D-二聚体含量均较前下降。D-二聚体和缺血性心肌病密切相关,后者的发生率随着D-二聚体浓度的升高而增加(P0.01)。升高的D-二聚体预示着未来有较高的心梗的风险,但不是一个独立的的预测因子。

2.D-二聚体和脑梗的关系

研究发现,D-二聚体的水平和脑梗的程度线性相关,不管是在入院时还是在出院后,都可以用来判断脑梗患者的预后。在单侧的前庭瘫痪中D-二聚体也升高。血浆D-二聚体水平高的患者,再次发作脑梗的几率也相对较高。

3.D-二聚体和深静脉血栓中的应用

D-二聚体在DVT中总的诊断价值和在PE中的诊断价值类似:阴性的D-二聚体可以基本排除DVT形成的可能;阳性的结果意义不大(特异性不够强,很多疾病可以引起D-二聚体的升高)。D-二聚体在DVT诊断中的敏感性为95%,特异性为40%,阳性预测值为48%,阴性预测值为95%。联合应用静脉超声检查安全有效,能够大大减少有创的顺行静脉造影检查(曾被认为诊断深静脉血栓的金标准);研究证实单一的D-二聚体检查就可以排除门诊1/3怀疑为DVT病人,从而大大节约医疗费用和时间。

4.D-二聚体和胸主夹层的关系

在对有急性胸痛的病人的一个前瞻性研究中,所有确诊为胸主夹层的病人D都明显升高,升高的程度和发病到实验室检查的时间与夹层的大小相关,但和病人的预后没有关系。

5.D-二聚体和DIC的关系

大量的临床实践证明,作为继发性纤溶亢进的标志性物质,D-二聚体在DIC的诊断和病程监测上具有良好的应用价值。DIC是一种复杂的病理生理过程和严重的获得性、全身性血栓-出血综合征。其特点是体内凝血和抗凝机制失衡导致弥漫性小血管内血栓形成和继发性纤溶亢进。在DIC形成早期即有D-二聚体升高,而且随病程的发展,D-二聚体可持续升高达10倍以上。

因此,D-二聚体可作为DIC早期诊断和病程监测的主要指标。另外,D-二聚体与FDP同时测定,可大大提高其诊断效率。

6.D-二聚体和房颤的关系

房颤患者的D-二聚体水平高于无房颤患者,抗凝治疗或成功复律后D-二聚体水平随之下降。与无危险因素患者相比,伴有卒中危险因素(如高血压,糖尿病或心力衰竭)的房颤患者的D-二聚体水平较高。然而,D-二聚体水平监测对于房颤患者卒中风险评估的价值是有限的,因为NT-proBNP等其他标志物能够更好地预测卒中。

3D-二聚体与肺脏疾病

D-二聚体检测对于评估原发性肺动脉高压病人有一定作用,有助于确定重症高危患者。血浆D-二聚体水平与纽约心脏病学会心功能分级(P=0.01)及肺动脉压(P=0.03)呈正相关,与动脉血氧饱和度(P=0.03)及6分钟行走距离(P=0.04)呈负相关。1年生存率也与血浆D-二聚体水平呈负相关(P=0.),血浆二聚体水平较高者预后较差。血浆D-二聚体水平与性别、年龄、肺一氧化碳弥散量及心脏指数无相关性。

4D-二聚体与肝脏疾病

在肝脏疾病中,血浆D-二聚体的含量明显增高,且与肝病的严重程度呈正相关。研究发现各型肝炎患者D-二聚体水平明显高于对照组,这可能与抗凝系统受损有关。抗纤溶酶及AT—Ⅲ等由肝脏合成,肝病时其合成减少,造成纤溶亢进,在纤溶酶激活下纤维蛋白和纤维蛋白原降解,其降解产物D-二聚体等明显升高。因此,D-二聚体的浓度可以作为一个判断肝脏受损程度的标志。

5D-二聚体与肾脏疾病

一项研究对47例儿童肾脏病患者及15例正常健康儿进行血浆D-二聚体和血FDP测定,并对15例肾病患儿在应用抗凝治疗前后作动态检测。结果不同肾病患儿血D-二聚体值均高于正常组,其中以肾病组升高更为显著(P0.01);15例肾病患儿动态检测结果表明经过抗凝治疗后血D-二聚体值下降并接近正常。结果提示:在无临床栓塞表现的儿童肾脏病,测定D-二聚体可间接预测高凝状态存在,并可作抗凝药物治疗的依据和预后估计。

D-二聚体在肾功能正常的病人体内循环半衰期约为4-6小时。患者体内稳定的(陈旧的)血栓凝块(没有活动期的纤维蛋白的形成和纤溶酶的激活),不会引起D-二聚体升高。临床试验证实:症状超过10天的病人易于形成纤溶失活的血栓症,其D-二聚体不会增高。

6D-二聚体与系统性红斑狼疮的关系

研究显示,活动期系统性红斑狼疮患者血浆D-二聚体明显高于稳定期及健康对照组,稳定期D-二聚体显下降,活动期患者随着病情的好转和稳定,其血浆D-二聚体水平逐渐呈下降趋势。可能与活动期患者处于高凝状态和纤溶活化因而造成D-二聚体水平升高。提示D-二聚体可以判断系统性红斑狼疮活动性和临床疗效的指标。

7D-二聚体和恶性肿瘤的关系

大量的文献表明,肿瘤可以引起患者D-二聚体浓度升高,并且可以作为分期、预后等判断标准。

术前D-二聚体水平高的患者的术后生存期明显要比低的患者短。国内一项研究对例恶性肿瘤患者进行D-二聚体测定。结果发现:急性白血病组、恶性淋巴瘤组、实体瘤组初发组分别较对照组明显增高。有明显差异(P0.05),缓解期明显低于初发期(P0.05);恶性淋巴瘤组随分期不同D-二聚体水平不同,实体瘤转移组明显高于未转移组,相比差异有显著性(P0.01)。推测肿瘤患者中高凝血状态是和组织因子依赖的外原性途径和非组织因子相关的肿瘤促凝作用有关。外原性途径被认为是由宿主的单核细胞或者血管内皮细胞激活的。非组织因子相关的肿瘤促凝作用被认为是直接激活因子X。

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D-二聚体和溶栓治疗的检测

D-二聚体可作为血栓性疾病溶栓治疗的特异性监测指标。在溶栓治疗中,D-二聚体含量变化一般有以下特点:

?溶栓后D-二聚体含量在短期内明显上升,而后逐渐下降,提示治疗有效;

?溶栓后D-二聚体含量持续升高或下降缓慢,提示溶栓药物用量不足;

?溶栓治疗应持续到D-二聚体含量下降至正常范围。

恢复正常的D-二聚体是停止溶栓的指征。需要注意的是,不同疾病的溶栓治疗,D-二聚体峰值变化的时间有所不同。在急性心梗、脑梗溶栓后1~6hD-二聚体达到峰值,24h降至溶栓治疗前水平;而在DVT溶栓治疗时,D-二聚体峰值常出现在24h或以后。

对于慢性期DVT患者,溶栓前D-二聚体含量高于正常,而溶栓后D-二聚体含量不升高,或迅速下降至正常范围,说明此时仅有少量新鲜血栓形成,大部分为机化的陈旧血栓,溶栓常不能收到满意效果。另外,溶栓治疗结束后,应定期观察一段时间的D-二聚体的变化以防血栓复发。

9感染

研究显示,感染被认为是急诊室D-二聚体升高的最主要原因。感染中的炎症反应可以激活凝血系统,既可以导致无症状的D-二聚体升高,也可以使临床观察到的血栓风险升高。尤其是在脓毒症的患者中,几乎所有患者的D-二聚体均会升高,D-二聚体的水平与脓毒症患者预后明确相关。

总结:D-二聚体是一项阴性排除试验。在任何情况下D-二聚体测定值都不能简单的作为急性肺栓塞、深静脉栓塞、血管内弥漫性凝血的唯一确诊依据,必须结合临床情况综合分析。

信息编审:药剂科

投稿邮箱:zylcyx

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