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文献导读妊娠期深静脉血栓和肺栓塞的治 [复制链接]

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Deepveinthrombosisandpulmonaryembolisminpregnancyreatment

Literaturereviewcurrentthroughec.

Thistopiclastupdated:Apr14,.

介绍

妊娠期和产褥期是深静脉血栓形成(DVT)和肺栓塞(PE)公认的危险因素,本文综述妊娠期和产褥期VTE的治疗,此阶段VTE的治疗存在特殊性。

通常不使用华法林,特别是孕早期可能会致畸。

避免使用合成肝素(如:磺达肝癸钠,依达肝素),尚缺少足够的安全性数据。

目前对妊娠期间抗凝剂的适宜剂量研究较少,需严密监测抗凝血活性。

一般流程

可疑VTE的治疗取决于PE或/和DVT的临床怀疑程度,是否存在抗凝治疗的禁忌症:

临床上高度怀疑急性PE时,在诊断评估之前进行经验性抗凝治疗,如果排除VTE则停止抗凝治疗。

临床上低度或中度怀疑PE时,在诊断评估之前是否进行经验性抗凝治疗,应根据患者具体情况确定。

对于怀疑PE而禁忌抗凝治疗的患者,应快速进行诊断评估,若证实为VTE,则进行非依赖性抗凝治疗(如下腔静脉过滤器IVC)。

当仅怀疑DVT(无临床证据或怀疑急性PE)时,如果可以及时进行诊断评估,通常禁止抗凝治疗直到VTE确诊。

抗凝治疗

年美国胸科医师学会(ACCP)的妊娠期VTE抗凝治疗指南指出:抗凝治疗应皮下注射低分子肝素(LMWH),静脉注射普通肝素(UFH)或皮下注射UFH。皮下注射LMWH优于静脉注射UFH或皮下注射UFH,因为LMWH更容易使用,且具有更好的安全性和有效性。但对于出血风险升高或由于PE导致持续性低血压的患者,优先选择静脉注射UFH。严重肾衰竭的患者中,静脉或皮下注射UFH优于皮下注射LMWH。

抗凝剂量

关于妊娠期给予适量抗凝剂的临床数据较少,因此,需要严密监测抗凝血活性,根据体重调整剂量。对于妊娠期或产褥期VTE的治疗,无论方案如何,妊娠期应该持续抗凝治疗。

皮下注射LMWH

皮下注射LMWH的合理剂量,包括达肝素钠U/KgQD,亭扎肝素钠U/KgQD,达肝素钠U/KgQ12H,或依诺肝素钠1mg/KgQ12H。

静脉注射UFH

静脉注射UFH的初始剂量为80U/Kg,随后连续输注18U/Kg/H。每6小时输注以达到治疗性APTT水平,如果计划长期或门诊抗凝治疗,静脉用UFH可以转变为皮下UFH或皮下LMWH。

皮下注射UFH

皮下注射UFH的合理初始剂量为每12小时17,U,然后调整剂量达到治疗性APTT,一旦达到稳定剂量,可以每几周测量一次,在妊娠的最后10周,需要更频繁的监测。

分娩前抗凝停止时机

如果分娩时间可以预测(如引产、计划性剖宫产),则应在分娩前至少24小时停止皮下注射LMWH。

对有复发性VTE的高风险孕妇(如在过去一个月内发生急性PE或DVT),可以将皮下注射LMWH或UFH换成静脉注射UFH,静脉注射UFH可以在分娩前4-6小时停止。

在罕见的情况下,如患有心肺储备减少和近期PE的患者,临床不容许停止抗凝治疗时,可以插入临时下腔静脉过滤器,或者即使抗凝也可以进行分娩。

如果抗凝治疗过程中分娩意外启动,许多患者不会有过多的产后出血现象,但是对于进行椎管内麻醉的抗凝患者硬膜外血肿发生风险增加。

对于预期早产分娩的孕妇(如三胞胎,胎膜早破,明显的宫颈扩张,先兆子痫,生长受限),通常在妊娠36周停止皮下注射LMWH或UFH,改用静脉UFH。

产后抗凝方案选择

如果没有发生明显出血倾向,皮下注射LMWH或UFH,静脉注射UFH应在剖宫产后12小时或阴道分娩后6小时重新开始。长期抗凝治疗的选择包括皮下LMWH或UFH或口服维生素K拮抗剂(如华法林)。如果选择华法林治疗,患者应接受华法林和肝素至少五天,在INR连续两天达到治疗范围(通常为2-3)之前,不应停止肝素,华法林在哺乳期间服用是安全的。

抗凝治疗时间

抗凝的最佳持续时间尚不明确,但具有个体化。一般人对于仅有VTE短暂危险因素(如妊娠,剖宫产)的妇女,抗凝治疗(妊娠期、产褥期)的总持续时间应至少为3-6个月,产后抗凝治疗通常持续至少6周,具有VTE持续风险因素的患者可能需要较长的治疗时间。

下腔静脉过滤器IVC

妊娠和非妊娠患者IVC的适应症相同:

常规抗凝治疗禁忌者,如:活动性出血期间、手术后、出血性卒中。

常规抗凝无效者,如:常规抗凝治疗患者仍发生新的VTE。

发生抗凝并发症(如:出血),禁止继续抗凝治疗。

肺血管床已经明显受损(如:大面积PE,慢性血栓栓塞性肺动脉高压)。

溶栓/取栓术

尚未报道过溶栓药物引起的致畸性,但是母体出血的风险增高。取栓术的病例报告表明,当其他措施失败时,它可以当作救生措施之一。

肝素抗凝并发症

肝素有几种副作用,包括出血,血小板减少,皮肤坏死和骨质疏松。这些不良反应甚至可以在预防剂量下发生,长期使用时更可能发生。

出血–大多情况下停止使用肝素,并在控制出血后重新使用。如果出血严重,禁止恢复抗凝治疗,应考虑IVC。若出血与前置胎盘或早产相关,不建议恢复抗凝。

血小板减少-肝素诱导的血小板减少症(HIT)是肝素治疗的潜在致命并发症。

皮肤坏死-肝素诱导的皮肤坏死是HIT的表现,并且可以在不存在血小板减少的情况下发生。

骨质疏松-长期肝素疗法(超过7周)可通过减少骨形成来降低骨矿物质密度。

总结和建议

1.妊娠期和产褥期是DVT和PE发生的风险因素。

2.妊娠期可疑VTE的治疗取决于临床怀疑程度,是否有抗凝禁忌,是否有PE和/或DVT。

3.对于孕妇建议皮下注射LMWH,不推荐静脉注射UFH(1B级)或口服维生素K拮抗剂(1A级),不推荐孕妇口服凝血酶抑制剂或抗Xa抑制剂(1C级)。

4.建议抗凝治疗至少持续至产后6周(2C级),对于仅有VTE短暂危险因素的妇女(如妊娠),抗凝治疗的总持续时间至少为3-6个月(2C级),具有VTE持续风险因素的患者可能需要更长的治疗时间。

5.溶栓治疗用于有危及生命的急性PE的妊娠或产后患者。

专家评语

1.本篇仅适用于诊断为VTE的患者,不是适合所有的复发性流产患者。

2.LMWH的使用剂量、起始和终止治疗时间要根据患者的诊断、既往病史、体重、血凝、胎盘血供情况决定。

3.长期使用LMWH者注意过敏的发生,定期随访肝功能,凝血功能,血小板计数,补充钙剂。

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