害怕感染新冠？医生用八大招数将你安全送回家。
撰文
张致琦（布医院心胸外科实验室博士后研究员，前医院心血管外科主治医师）
近期，东北地区的疫情反弹牵动着国人的心。虽然大多数地区早已复工复学，但新冠的阴影仍笼罩着我们，专家们也一直在强调疫情有可能二次来袭，每个人仍然面临着感染的风险。假如你突然出现了发热、咳嗽、呼吸困难等症状，会不会怀疑自己得了新冠肺炎呢？在医院，你将接受一套什么样的诊疗呢？
日益精进的医疗技术发展至今，越来越多的新技术和专业名词让我们云里雾里，一知半解。本文我们将为大家介绍新冠肺炎临床诊疗的大概经过，以及其中涉及的各项医疗技术，看看医生是怎样救治新冠肺炎患者的。
1鼻咽拭子检测：病*样本采集
医院，医生如何确诊你是否感染新冠病*呢？这里用到的检测方法叫鼻咽拭子检测。这是一种临床常用的从鼻咽部呼吸道粘膜表面采集病原体的检测方法。这种方法可以探查出大多数引起呼吸道感染的病*或细菌。因为鼻咽拭子的普及性及简易操作性，在对抗新冠肺炎的战役中它成为了核心的疾病“侦察兵”。
别以为鼻咽拭子就是拿根棉签在你鼻子里刷一下这么简单，试过的人应该都知道这滋味并不好受。它使用的是一种特制的棉签，长15厘米（大概跟市面上那些名字里带Plus的手机差不多长）。在检查的时候，你需要稍微向后倾斜头部，使鼻通道能成一直线，这样减少棉签进入鼻腔时的阻力。这时，医护人员将沿着鼻中隔轻轻地将拭子插入鼻道底部上方，直至鼻咽部，感觉到阻力为止。一般拭子的深度应等于从鼻孔到外耳道开口的距离。将拭子放置几秒钟以吸收分泌物，然后在旋转拭子的同时慢慢将其移开。
图1.鼻咽拭子检测操作图。来源：FMMartyetal.NEnglJMed.DOI:10./NEJMvcm
标本取样后放入特制的试管中，被送入检验部门进行特殊的病*核酸检测。
2病*核酸检测
即时逆转录-聚合酶链式反应技术(Real-time/QuantitativeReverseTranscriptionPolymeraseChainReaction,rRT-PCRorqRT-PCR)
经鼻咽拭子采集得到的标本送入检验室后就要进行病*检测了。新冠病*是一种带包膜的正单链RNA病*（病*RNA进入宿主细胞后可直接作为信使RNA参与蛋白合成）。我们知道目前广泛使用的检测DNA的实验技术叫聚合酶链式反应（PCR），那检测RNA呢？这里用到的叫即时逆转录-聚合酶链式反应技术（qRT-PCR）。
聚合酶链反应（PCR）是年由美国生物化学家KaryMullis发明的。它采用“热循环”的办法，使反应物经过反复的加热和冷却循环，进行不同的温度依赖性反应，特别是DNA熔解和酶驱动的DNA复制。PCR使用两种主要试剂：引物（一种短的单链DNA片段，称为寡核苷酸，是与目标DNA区域对应的互补序列）和DNA聚合酶。在PCR的第一步中，DNA双螺旋的两条链在高温下物理分离，这一过程称为核酸变性。在第二步中，降低温度，引物与DNA的互补序列结合。然后，以两条DNA链作为DNA聚合酶的模板，组装新的DNA链。随着PCR的进行，扩增生成的DNA将用作复制模板，从而启动链式反应，原始DNA模板被指数扩增。而在逆转录-聚合酶链式反应技术（RT-CPR）中多了一步：需先使用逆转录酶将标本内的RNA转化为互补DNA（cDNA），然后将cDNA用作使用PCR进行指数扩增的模板。
这里还涉及一个“即时”（Real-time）的概念——这里的命名方式经常容易引起混淆。所谓的Real-timePCR又叫量化PCR（QuantitativePCRorqPCR）。它是指在做PCR期间（即实时）监控目标DNA分子的扩增，而不是像常规PCR一样在实验结束时获得数据。qPCR中检测PCR产物的两种常用方法是1）结合双链DNA的非特异性荧光染料或者2）由荧光标记的寡核苷酸所组成的序列特异性DNA探针，仅在探针与其互补序列杂交后才能被检测到。所以我们用来检测新冠病*的手段就是结合了“即时”以及“逆转录”两者的聚合酶链式反应技术。
qRT-PCR技术检测一份样本平均要花费6到8个小时。与其他可用的病*分离方法相比，qRT-PCR更快捷，且不易出现标本污染，因为整个过程都可以在封闭的试管中完成。它是目前检测新冠病*相对而言最准确的方法。
图2.PCR技术能够成倍复制采集标本中的病*基因，判断患者是否感染了新冠病*。
1.用鼻咽拭子获取患者呼吸道分泌物标本（其中可能含有病*的遗传物质RNA）。
2.标本中加入人工合成的引物，与特定的标记新冠病*的基因片段结合，开始基因扩增。
3.用荧光标记目标基因片段，在机器中探测并量化显示基因的扩增。
来源：HadayaJetal.JAMA.Apr1.doi:10./jama...
以鼻咽拭子法获得病*标本后，经化学溶液处理去除杂质（例如蛋白质和脂肪），仅提取样品中存在的RNA（这些RNA是人自身遗传物质和冠状病*RNA的混合物），随后使用特定的酶将RNA反转录为DNA。接着，检验员向样本中加入一些短DNA片段，它们能与转录后病*DNA的特定部分互补，如果样品中存在病*，这些片段就会附着到与病*DNA对应的区域。同时加入的还有一些用于扩增过程中构建DNA链的遗传片段，以及另外一些含有标记物的片段，用于在之后的步骤中检测病*。
接下来就是把这些混合物交给RT-PCR机器了。机器在加热和冷却之间循环，触发熔解及聚合反应，从而产生与病*DNA目标部分相同的副本。循环不断往复，每个循环都将之前的DNA数量翻倍：两个变为四个，四个变为八个。标准的qRT-PCR设置通常需要经过35个循环，这意味着结束时，样品中存在的每条目标病*链都会产生约亿个新的副本。构建新的病*DNA片段后，附着在DNA链上的标记物会释放出荧光。荧光强度被机器探测到，并实时显示在电脑屏幕上。在每个循环后，计算机都会记录荧光量。当这个量超过一定水平时，就确认了病*存在。检验员同时记录达到此水平所需的周期数来估计感染的严重程度：周期越短，病*感染越严重。
病*RNA检测的方式仍有其局限性。在实际情况中，有很多原因会导致核酸检测呈假阴性，例如取样不充分。如前所述，鼻咽拭子检测需要将长棉签深入鼻腔后部收集鼻分泌物，然后将拭子旋转几次。这不是一个容易完成的操作，有时病人因不适而难以忍受，导致采样不确切。其他可能导致假阴性结果的原因，则与实验技术本身和检测使用的试剂的纯度等密切相关。所以，目前对于新冠肺炎的诊断标准是结合临床症状、有无疫区滞留史、实验室检查以及影像学检查综合判断指定的，而并非传统概念中的实验室检查就是金标准。
3血液检测及血清抗体的检测
血液检测同样是诊断新冠肺炎的重要手段之一。采集完鼻咽拭子，医生就会安排你抽血。你可能会问：验血能验出新冠病*吗？
答案是：不，血液检查不是直接探查病*的手段，而是检测身体内对病*的抗体，来反映是否感染的状态。
对于感染性疾病，我们临床常用的血液检查一般包括大家熟悉的血常规，肝、肾功能，炎症标志物（如C反应蛋白）等。在怀疑有其他脏器损伤时，医生可能会增加其他检查，比如怀疑病*累及心脏，需要查心肌酶；有肾功能不全或者关节疼痛，会考虑自身免疫问题，就需要查自身免疫抗体。新冠肺炎患者常见的血液检查结果是正常或者轻度升高的白细胞，多数患者会出现淋巴细胞减少，并有C反应蛋白及D二聚体（一种纤维蛋白降解产物，反应机体纤溶状态，凝血功能的指标）升高，少部分患者有肝肾功能的指标异常，比如ALT/AST（谷丙转氨酶/谷草转氨酶）、乳酸脱氢酶（LDH）或者肌酐（Cr）升高。
在临床工作中，医生一般会预判感染病人的白细胞会升高，越重的病人白细胞越高，当然重症感染导致血白细胞低于正常范围低限的情况也不少见。不过，在新冠肺炎的患者中见到的白细胞总数正常或稍高一点、淋巴细胞总数降低，这在平日的诊疗中并不多见，因此这一血液检查的特征在疫情中更有诊断价值。
第三*医大学缪洪明教授为通讯作者在一篇Nature子刊上的文章指出[1]，淋巴细胞减少能有效预判新冠肺炎的疾病严重程度。他们研究小组认为，导致淋巴细胞减少的机制可能有：（1）病*直接感染淋巴细胞，导致淋巴细胞死亡；（2）病*直接破坏淋巴器官；（3）炎性细胞因子如肿瘤坏死因子（TNF）α，白介素（IL）-6等持续紊乱导致淋巴细胞凋亡；（4）代谢紊乱（如高乳酸血症）产生的代谢因子对淋巴细胞的抑制作用。
除了以上临床上常用的血液指标，面对新病*我们还有别的武器。目前科学研究转换临床并商业化的一个热点就是抗病*的自生抗体的检查。抗体，又称免疫球蛋白（Ig），是由成熟的B型淋巴细胞分泌出的一种大分子蛋白，能帮助标记病原体，方便其他免疫细胞追杀之。一般我们将抗体分为五种类型：A，D，E，G，M。临床常用的检验一般针对IgM和IgG。通俗的说，可以将IgM理解为快反应抗体，一般需要3~7天才会产生。如果IgM阳性，则说明近期有感染过抗体相对应的病原体。而IgG则是一种慢反应抗体，一般需要1周以上才能生成，有了它之后机体对于这种病原体就有了免疫力。目前临床上常用的抗体检验方式有以下几种：
图3.RDT流程图。来源：
