肺栓塞后综合征的系统性回顾与荟萃分析 [复制链接]

首发症状性肺栓塞（PE）的存活者中，有4％会发生慢性血栓栓塞性肺动脉高压，存在残余肺动脉阻塞和平均肺动脉压大于25mmHg。有证据表明，更多的人在PE发生后合并有生活质量（QoL）差和运动耐受性差，被称为“PE后综合征”的症候群，类似于深静脉血栓形成（DVT）发生后的血栓后综合征。在PE之后的几个月到几年内，无论是在休息时还是在运动时，尽管存在全身抗凝，这些症状似乎仍然发生，可能是由于未解决的血栓和右心室（RV）损伤导致异常的右心室压力所致。在年6月13～16日在美国芝加哥举办的第29届美国血管医学学会年会（SVM）上，发表了关于此项研究的结果。为此《门诊》杂志特邀海*医院血管外科的邹思力博士编译，曲乐丰教授指导将此研究具体情况呈现给读者。

研究介绍

鉴于PE是美国心血管死亡的第三大原因，大多数临床研究集中于预防危险亚组的短期死亡率和临床恶性并发症方面，许多Meta分析已对这些研究的短期结果进行了分析。少数研究探讨了PE后的长期结果，迄今为止，还没有系统评价或荟萃分析研究过这些文献。本系统回顾和荟萃分析的目的是描述PE对RV功能、功能性能力、运动耐受力和生活质量（QoL）的持续影响，并评估溶栓药物是否会影响这些结果。

研究方法

系统性回顾研究，评估PE诊断后≥3个月，各项研究中这些指标的平均随访结果。并对于各项研究结果，进行随机荟萃分析。共纳入26项研究（3,例患者），中位随访时间为18个月。

研究结果

RV功能障碍的合并患病率为18.1％。与未接受溶栓治疗组相比，接受溶栓治疗的患者RV功能障碍的风险较低但无统计学差异（OR：0.51，95％CI：0.24-1.13，p=0.10）。至少轻度功能损害（NYHAⅡ-Ⅳ）的合并患病率为33.2％，至少中度功能损害（NYHAⅢ-Ⅳ）的合并患病率为11.3％。与抗凝治疗组相比，接受溶栓治疗的患者至少有中度功能损害的风险较低但不具统计学意义（OR：0.48，95％，CI：0.15-1.49，p=0.20）。合并统计的6分钟步行距离为米（95％CI：～），SF-36生理机能评分为44.8（95％CI：43～46），肺栓塞生活质量（QoL）问卷总分是9.1。

本研究主要局限性包括：各项结果的研究方法之间的异质性，所报告数据完整性的差异，以及非随机、非对照和回顾性研究数据的纳入。在PE幸存者中，持续性RV功能障碍，功能状态受损，运动能力减弱和生活质量下降是常见的。溶栓对RV功能和功能状态的影响尚不清楚。

讨论

本文表明，PE后持续性RV功能障碍的发病率为18%，中至重度呼吸困难的发病率为11%，提示PE后存在较高的功能障碍发生率，这比PE后发生慢性血栓性肺动脉高压的发病率（4%）要高得多。此外，PE幸存者的行走距离远远短于6分钟步行试验预测的距离，并且QoL评分位于一般人群评分的40%左右。此外，PE患者死亡率高达10.8％，VTE复发率高达14％。该分析显示，在急性PE期间接受溶栓治疗的患者RV功能障碍的发生率较低，尽管这些发现不存在统计学差异。总体而言，该研究结果提示，PE后综合征较常见，其特征是RV功能障碍，功能受限，运动耐量降低和生活质量下降，但缺乏慢性血栓栓塞性肺动脉高压诊断所需的全部标准。

总　结

根据本项研究结果和笔者的临床经验，笔者认为，PE幸存者度过急性期后，往往存在或轻或重的右心室功能障碍、活动能力受限、运动耐受不良，以及生活质量下降，急性期恰当的治疗对远期并发症的发生以及生活质量的影响十分巨大。在有指征、有条件的情况下，应当及时积极清除血栓。本中心对于急性期PE的治疗原则是：对有指征、并能够耐受治疗的患者积极有效的清除血栓，具体方法包括机械性碎栓（PMT）、溶栓等，并结合患者个体情况制定抗凝方案。虽然本研究中，在急性PE期间接受溶栓治疗与否，远期的各项评价指标并不存在显著的统计学差异，但溶栓治疗仍有减少远期并发症、改善患者生活质量的趋势。期待未来出现更多设计更加完善的研究，探讨PE急性期治疗方案对PE后患者远期并发症及生活质量的影响。