如何快速治疗白癜风 http://m.39.net/pf/a_4791312.html本指南的目的是为非癌症患者提供关于DVT和PE治疗的循证建议。目标受众包括患者、血液科医生、全科医生、内科医生、住院医生、血管介入医生、重症监护医生、其他临床医生、药剂师等。静脉血栓栓塞(VTE)，包括深静脉血栓栓塞(DVT)和静脉血栓栓塞(PE)，在美国每人中有1-2人患病，每年有30万-60万VTE病例。深静脉血栓最常发生在下肢，但也影响上肢。VTE决策框架如下：
本指南包含下列内容：
初始治疗
家庭治疗和住院治疗(建议1和2)抗凝治疗的选择(建议3和4)纤溶治疗(建议5-9)下腔静脉滤器的使用(建议10和11)
基础治疗阶段
基础治疗期间(建议12-14)
次级预防阶段
停止抗凝和终身抗凝的选择(建议15-19)次级预防的选择(建议20-22)
以下部分代表主题可发生在任何阶段
突发进展和复发的深静脉血栓形成的治疗(建议第23-25)有关使用阿司匹林在抗凝期间的选择关于使用压缩袜的建议(建议27和28)指南链接于下方：（扫码即可阅读原文）
建议1：
对于单纯DVT患者，ASH指南小组建议提医院治疗
备注:本建议不适用于合并患有其他需要住院治疗的疾病、家中支持有限或无支持、无力支付药物或既往依从性差的患者。危及肢体的DVT患者或出血风险高的患者和需要静脉止痛剂的患者则可以从住院初始治疗中获益。
建议2：
对于并发症风险低的PE患者，ASH指南小组建议提医院治疗。
备注
E严重程度的临床预测评分在预测患者预后方面最具有中等能力，因此，不能取代临床判断。然而，它们可能有助于选择低并发症风险的PE患者。PESI和简化的PESI已经得到了最广泛的验证。这一建议不适用于患有其他需要住院治疗的疾病、家中支持有限或无支持、负担不起药物或依从性差的患者。大面积或中大面积PE或出血风险高或需要静脉镇痛药的患者可以从住院的初始治疗中获益。
建议3：
对于DVT和/或PE患者，ASH指南建议使用DOACs而不是VKA。
备注:此建议可能不适用于某些亚组患者，如肾功能不全(肌酐清除率小于30mL/min)、中度至重度肝病或抗磷脂综合征患者。
建议4：
对于DVT和/或PE患者，ASH指南不建议某种DOAC优于另一种DOAC。
备注:有一些因素，如需要引入肠外抗凝、每日一次vs每日两次给药频次，以及现金支付的费用等，可能会促使选择特定的DOAC。其他因素，如肾功能、伴随药物(如需要通过CYP3A4酶或p-糖蛋白代谢的伴随药物)和癌症的存在，也可能影响DOAC的选择。
建议5：
对于大多数中央型DVT患者，ASH指南建议单独使用抗凝治疗而不是在抗凝基础上添加溶栓治疗。
备注:对于威胁肢体的DVT（股青肿）患者和有症状的DVT累及髂和股总静脉且出血风险低的年轻患者(更严重的PTS风险更高)，可以考虑溶栓。在这些类别的患者中，重视症状的快速解决，反对PTS的可能性，并接受增加的大出血风险，可能会选择溶栓。对于局限于股总静脉以下静脉的DVT患者，应很少使用溶栓。
建议6：
对于PE和血流动力学不稳定的患者，ASH指南小组推荐使用溶栓治疗后抗凝，而不是单独抗凝(强烈推荐，尽管疗效证据不确定)。
备注:在这种情况下，PE患者的高死亡率和血流动力学损害，以及溶栓药物潜在的挽救生命的效果，值得强烈推荐。这一情况与允许基于GRADEASH规则中低确定性证据的强烈建议的例外情况一致。
建议7：
对于超声心动图和/或生物标志物显示右心室功能障碍兼容但没有血流动力学损害(亚块状PE)的PE患者，ASH指南小组建议在单独使用抗凝，而非常规使用溶栓+抗凝。
备注:对于较年轻的中大面积PE患者，出血风险低，可考虑溶栓。对于中大面积PE患者应密切监测，以防出现血流动力学损伤。
建议8：
对于被认为适合溶栓的广泛性深静脉血栓患者，ASH指南小组建议使用导管接触性溶栓，而不是全身溶栓。
备注:考虑到非常低的确定性证据(与全身溶栓相比，导管导向溶栓的利与弊存在不确定性)，专家组遵循了GRADE规则，并发布了有条件的建议。然而，4名小组成员认为，基于导管导向溶栓优于全身性溶栓的不确定益处以及与全身性溶栓相关的某些严重出血风险，该建议应被强有力的评估。
建议9：
对于被认为适合溶栓的PE患者，ASH指南小组建议使用全身溶栓而不是导管导向溶栓。
备注:在有适当基础设施、临床工作人员和操作经验的中心，导管接触性溶栓可能是系统性溶栓的替代方案，特别是对于有中度出血风险的患者，因为经导管输送溶栓药物的总剂量较低。在达成这一建议时，该小组承认减少用于导管定向溶栓的溶栓药物剂量可能带来安全优势。然而，由于缺乏高质量的研究和使用方法的多样性，对导管导向溶栓相关出血率的估计是非常不精确的。因此，导管接触性溶栓的实际安全性和有效性仍存在很大的不确定性。
建议10和11：
对于中央型DVT和既往有显著心肺疾病的患者，以及有PE和血流动力学损害的患者，ASH指南建议单独抗凝，而不是抗凝加置入下腔静脉滤器。
备注:这些建议适用于有资格接受抗凝治疗的患者。对于有抗凝禁忌症的患者，可能需要置入可回收的下腔静脉滤器，一旦患者能够接受抗凝，即可回收。
建议12，13和14：
对于DVT和/或PE患者的基础治疗阶段，无论是由短暂危险因素、慢性危险因素或无明显诱因引起的，ASH指南建议使用较短的抗凝疗程(3-6个月)，而不是较长的抗凝疗程(6-12个月)。
审校及组稿：浙江大医院商弢医师
编辑：血管资讯Oliver
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