卵圆孔未闭容易引发脑卒中,对人们身体健康 [复制链接]

在成年人中，患有卵圆孔未闭的人占总人口25%左右，且既往研究及实验表明和脑卒中密切相关，对人们身体健康造成严重危害，对生活造成极大的不便。越来越多的实验显示：在预防脑卒中上，介入封堵卵圆孔未闭的效果优于单纯药物预防。

01脑卒中与卵圆孔未闭相关性比较强，对生活造成极大的不便，需了解

1、卵圆孔未闭概述

卵圆孔是位于房间隔上的孔隙，由原发隔与继发隔发育不完全造成，在胎儿出生前为必不可少的生命通道。在胎儿肺成熟以前，允许来自母体一部分富含氧及营养物质的血液通过，进入左心系统后，给全身器官与组织供能、供氧。出生后大多数人由于左心房压力较右心房大，可使原发隔紧紧贴附在继发隔上，形成功能性闭合。

一般在出生后7个月内原发隔和继发隔逐渐融合，形成完整房间隔，若超过3岁仍未完全融合，则将未能闭合的通道称为卵圆孔未闭。一项相关性研究发现随诊年龄越大，卵圆孔未闭的发病率越低，但直径越大。正常情况下，卵圆孔未闭由于心房压力差形成功能性闭合，但当卵圆孔未闭患者行咳嗽、打喷嚏、排便、瓦氏动作时。

患者胸腔压力一过性升高，造成右心压力升高，当右心压力高过左心时，血流束则可“推开”功能性闭合的卵圆孔未闭，形成右向左分流，当右心血液中含有空气、脂肪及血栓等栓子时，可通过RLS进入左心系统，到达脑部血管时，造成脑卒中，这就是主流的反常栓塞理论。

2、脑卒中

脑卒中是指给大脑输送营养物质及氧气的血管出现病变，导致血流减少或中断引起的脑组织受损或死亡。年提出了不明原因栓塞性卒中的概念，ESUS定义为：排除了心源性栓子及血管原因导致的非腔隙性脑卒中。

，该分类形式分指向性更强，该类脑卒中与卵圆孔未闭相关性更强，介入封堵治疗后效果更明显。卵圆孔未闭在ESUS患者中检出率为40%。因卵圆孔未闭直径较常规房间隔缺损小，且多处于功能性闭合状态，很少引起血流动力学的改变，故早期认为卵圆孔未闭对机体无损伤。

直到Nellessen等率先在卵圆孔隧道处发现血栓，在后来的检查中发现骑跨血栓，同时在左、右心同时发现血凝块，为反常栓塞理论提供了直接证据。但因受目前检测方法、检测人员水平限制，很难直接发现血液中的微小栓子。

3、卵圆孔未闭与脑卒中关联性

如果不能直观看到卵圆孔未闭隧道处血栓，我们只能猜测有空气、血栓、脂肪等通过卵圆孔未闭，却难以明确。哪怕是作为卵圆孔未闭诊断“金标准”经食管心脏彩超也只能识别2mm以上的栓子，也极容易被其他原因干扰。为了减少这种干扰，在反常性栓塞风险研究中建立了一个全新的评分系统。

即RoPE评分，该评分越高，表明卵圆孔未闭为脑卒中病因的可能性越高。该评分中，3分以下不考虑脑卒中有卵圆孔未闭引起；7分及7分以上提示高度的相关性，需针对卵圆孔未闭进行治疗。该评分表评分项目为：有无高血压、糖尿病及短暂缺血性脑缺血发作病史、吸烟史、脑卒中影像及年龄等选项进行打分。

02卵圆孔未闭患者应该如何就医治疗？目前检查患者仍以超声检查为主

1、卵圆孔未闭的检查

美国多家医疗组织及医疗协会联合于年推出的指南不推荐使用心脏MRI成像或者增强CT进行卵圆孔未闭诊断。虽然MRI和增强CT对卵圆孔未闭形态、解剖及RLS有一定提示作用，但由于超声简单易行、可重复操作、经济负担小等优势，故目前检查仍以超声检查为主。

而在中国版的指南中未提及影像学检查等方案，也主要以超声心动图为主。对比增强经颅多普勒超声声学造影是通过在静脉系统注射手振加血激活生理盐水，观察脑部血管中出现气泡的数量来间接判断RLS。

可根据气泡数量将其分为大量RLS，中量RLS，少量RLS及无RLS等4个等级，现在一般采用版《卵圆孔未闭相关卒中预防中国专家指南》的分级方法：（1）无分流：脑动脉未检测到微气泡；（2）小量分流：检测到的微气泡小于20个；（3）中量分流：检测到的微气泡大于20个，密度较低；（4）大量分流：检测到的微气泡成雨帘状。

经颅多普勒超声声学造影检测RLS检出率为68%~%，而经胸超声心动图声学造影特异性为97%~%，两者的选择可根据检测目的进行选择。经颅多普勒超声声学造影的缺点在于难以区分RLS的来源，也不能提供心脏任何解剖信息。

2、药物治疗

对于卵圆孔未闭合并CS的患者，抗血栓形成药物治疗能预防再发脑卒中或一过性脑缺血发生。目前对抗血小板聚集药物与抗凝药的选择仍有争议。年WARSS研究华法林及阿司匹林对于预防脑卒中复发效果，结果未得出统计学意义上的差别。

抗凝药与抗血小板药物对于重点事件发生的预防无明显差异。阿司匹林与利伐沙班的脑卒中复发率与出血风险无统计学上的意义。目前我国指南建议：若选择药物预防CS，需行抗血小板或抗凝治疗，若有血液高凝状态，需终身抗凝治疗。

3、外科卵圆孔未闭闭合术

外科切开心脏缝合卵圆孔未闭的方法被人提及，但由于其手术方式需体外循环下开胸手术，手术风险较高，术后并发症较多，一般不建议使用。但若患者同时合并由于其他原因导致的器质性心脏病需行开胸治疗时，可在处理原发疾病时，同时缝合卵圆孔未闭。

4、卵圆孔未闭封堵术

为了区别药物治疗及封堵治疗的疗效，进行了相当数量的随机对照试验及回顾性研究，包括RESPECT，CLOSUREⅠ和PC在内的三项随机对照试验的也因为封堵器本身原因、试验设计不合理、病例纳入标准不合理等原因导致结果不具有统计学意义上的差异。

随后虽然有荟萃分析得出封堵卵圆孔后脑卒中复发率低于药物治疗，但仍缺少随机实验的研究结果加以证明。然而在年9月新英格兰医学杂志同期刊登了RESPECT、CLOSE和REDUCE的长期随访结果；该三项研究表明卵圆孔未闭封堵术的效果在预防脑卒中发生方面优于单纯的药物治疗。

随后发表的DEFENSE研究也得出了相同的结果。直到心脏杂志于年1月15日刊登了《卵圆孔未闭相关卒中预防中国专家指南》，从各方面规范了我国封堵卵圆孔预防脑卒中的医疗行为，为治疗卵圆孔未闭的方案提供了强有力的支持。

针对合并CS的卵圆孔未闭患者，可行经颅多普勒超声声学造影进行筛查，用TEE进行最终诊断，有危险因素的卵圆孔未闭、排除其他因素后推荐行卵圆孔未闭封堵术，有血液高凝状态的需终身抗凝治疗。伴随卵圆孔未闭的疾病与症状还有待挖掘，卵圆孔与脑卒中的诊断和治疗也仍需要在日常工作中进一步摸索。