肺血栓

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围麻醉期突发肺栓塞典型病例分享麻醉Me [复制链接]

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围麻醉期一旦发生肺栓塞,无论是对患者、患者家属,还是对医护人员的生理、心理都会产生极大危害。

患者,男性,68岁。

诊断:1.前列腺癌全身骨转移;2.脊柱椎体骨折。

因骨折制动、卧床1周余,后入院要求手术治疗,患者入院咳嗽、咳痰,感轻度胸闷、气短,白细胞计数轻度增高,诊断为坠积性肺炎,予拍背、化痰、雾化吸入等处理。

术后第4天无明显诱因突发意识消失,监测血压:75/40mmHg,氧饱和度(面罩吸氧5L/min):50%~60%,立即予急诊气管插管、呼吸机辅助通气,大剂量血管活性药物维持血压,但效果差,动脉收缩压持续波动在85~90mmHg,纯氧吸入,氧饱和度75%~85%。

急诊床旁超声提示:右心功能不全征象,右心室和右心房扩大,三尖瓣重度返流。

BNP:ng/ml。

双下肢静脉超声:右下肢髂静脉血栓形成。

考虑患者大面积肺栓塞可能,由于血流动力学不稳定,予急诊溶栓治疗,溶栓后一天患者氧饱和度及血压情况好转,后血管活性药物剂量,以及呼吸机参数逐渐下调,直至完全停用。3天后行肺灌注/通气检查,提示双肺多发灌注缺损与通气不匹配。后患者好转出院,建议继续长期持续华法林口服抗凝,间断测量INR调整剂量。

点评:肺栓塞是外科手术后致命的并发症之一,也是术后猝死的原因之一。手术后肺栓塞多发生在术后两周,但亦可延续到术后2~3月。

对于该患者,既往肿瘤全身骨转移,同时因骨折存在制动、卧床等情况,下肢血流缓慢。同时老年患者亦多合并血栓形成高危因素,如高血压心脏病、糖尿病、长期吸烟史,高脂血症。

患者术前即存在呼吸异常症状,胸闷、气短、咳嗽,此时就应提高警惕,将肺栓塞诊断纳入考虑范围,行下肢静脉超声、血气分析、D-二聚体检查提示诊断;同时在没有抗凝禁忌的情况下,对于该具多种高危因素的患者而言,早期采用低分子肝素抗凝对预后的改变可能至关重要。

因此,在临床上,识别高危因素,早期预防,早期诊断,至关重要!

那么,针对围麻醉期突发肺栓塞,我们有哪些思考呢?

麻醉期间静脉血栓栓塞有其特殊性,全身麻醉掩盖肺栓塞症状,如咳嗽、气短、呼吸困难、胸闷、烦躁、晕厥等。术中纯氧通气容易掩盖轻度的氧分压及氧饱和度降低。故对于轻度肺栓塞患者,麻醉状态进一步降低诊出率,延长诊断时间。但手术患者因其围术期监护的独特性,且随着目前监测指标与手段越来越多,这更需要麻醉医生提高对肺栓塞的认知与警惕,对各项指标优化解读。

全麻中肺栓塞的诊断,主要依靠对患者各项监测指标的密切观察。如果出现以下情况,无其他明显诱因,应注意怀疑是否存在肺栓塞:

1.突然发生严重的心动过速(次/分),难以纠正的低血压;

2.纯氧吸入情况下氧饱和度、氧分压、氧合指数明显下降,呼气末二氧化碳骤降;

3.心电图特征性改变;

4.中心静脉压假性升高(肺血管痉挛导致)等。

另外,一些特殊监测手段,如经食管超声心动图检查有助于确诊急性肺栓塞,并且提高肺栓塞患者血栓清除术后生存率。

对于术中突发疑似大面积肺栓塞的高危患者,行经食管超声心动图可直接反映血流动力学改变情况(右心室扩张,右心室运动功能减退,三尖瓣反流),还能提示肺栓塞的存在和分布(房室及肺动脉直接检出血栓)。通过TEE检查了解右心功能,进一步可以预测肺栓塞严重程度与预后(25%的肺栓塞患者会出现右心室功能失代偿,而右侧心力衰竭与肺栓塞的致死率又密切相关)。同时通过观察溶栓前后超声心动图指标变化,可以进行溶栓疗效评价。

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