5例以腹痛为首发症状的肺栓塞的诊断分析 [复制链接]

唐京京

肺栓塞（PE）是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合症的总称。近年来，PE的发病率逐年增高，其临床表现复杂多样，症状不典型，因此，临床上有较高的漏诊和误诊发生率。胸痛、咯血、呼吸困难被认为是PE的三联症，此外，心悸、发热、咳嗽、晕厥也是较常见症状，而以腹痛为首发表现的PE却不多见，为引起临床重视，现将本院5例以腹痛为首发症状的肺栓塞的确诊进行回顾性分析如下：

1、临床资料

1.1一般资料：年10月~年10月在本院确诊的5例PE患者，男3例，女2例，年龄47~70岁，其中65岁的3例，既往史：下肢深静脉血栓3例，冠心病2例，2型糖尿病2例，外科手术2例，肾病综合征1例，长期卧床患者4例。5例患者均以急性腹痛起病而来诊。查体腹部体征未见异常。最初误诊为急性胃炎2例，消化性溃疡2例，泌尿系结石2例，胆囊炎1例，胰腺炎1例。

1.2辅助检查：血、尿常规及淀粉酶、肝肾功能、电解质、心肌酶谱、腹部B超均正常。3小时后有3例患者出现咳嗽、心悸、胸闷、胸痛，6小时后此3例均出现咯血及不同程度的呼吸困难；另2例患者分别于5小时、6小时后出咳嗽、呼吸困难、发热、晕厥、低血压。X线胸片示：肺野局部片状阴影5例，患侧膈肌抬高、胸腔积液4例，肺动脉高压症、右心室扩大5例；心电图：S1QmTm5例，窦性心动过速3例，V1~V4的T波倒置4例，肺型P波、电轴右偏5例；血浆D-二聚体测定ug/L5例；超声心动图示：肺动脉高压、右心增大、三尖瓣返流5例；下肢深静脉B超示：静脉血栓4例，低碳酸血症（PaCommHg）3例，肺泡-动脉血氧分压差[P（A-a）OmmHg]增大3例，1例血气分析正常；3例经螺旋CT、1例经肺动脉造影确诊肺栓塞，另1例57岁男性患者死亡，尸检确诊为大面积肺栓塞。

2、讨论

PE临床表现复杂多样，症状不典型，临床上误诊多，而以腹痛为首发和主要症状的很少见，更易被误诊，国外有报道，这种以急性腹痛伴肺动脉高压为首发表现的PE（急性腹痛型肺栓塞）的发生率为2.1%。此型PE多由微血栓、小血栓、大血栓联合阻塞肺循环，引起急性神经反射性腹痛、恶心、呕吐、同时多伴有肺动脉高压，查体无局限性腹部压痛及腹膜炎体征，误诊率高达70%~82%。因此，临床上如遇到难以解释的腹痛，特别是有PE易发因素如骨折、创伤、长期卧床、肿瘤、妊娠、心肺疾病、静脉曲张、静脉炎等，要高度警惕PE的存在，应及时查血气、心电图、胸片、超声心电图、螺旋CT及肺动脉造影等检查，以尽快确诊。本组5例在发病早期均被误诊为其他疾病，1例死亡。其余4例均因及时确诊为PE，其中3例给予紧急溶栓治疗，另1例经迅速开胸取出大量血栓后存活。新近的研究资料显示肺动脉造影诊断PE的敏感性高达94%~96%，特异性达92%，并认为通过肺动脉造影未发现肺栓塞的肺栓塞患者，如果不进行抗凝治疗也是安全的。目前认为肺动脉造影是诊断PE的首选检查手段，是确诊PE的金标准。因此，怀疑PE应道选肺动脉造影为检查手段。但其价格昂贵且有创性，帮有的患者及家属不易接受。螺旋CT检测肺动脉主干、肺叶和肺段肺动脉栓塞的敏感性为86%~%，特异性为92%~%，且不受呼吸时限的影响。Kim等报道，螺旋CT诊断PE的敏感性为92%，特异性为96%。本组3例经螺旋CT检查确诊为肺动脉栓塞，因此，不愿做肺动脉造影检查的患者，可建议其使用螺旋CT。

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