目的：探讨肺血栓栓塞症患者合并下肢深静脉血栓（DVT）临床特征。
方法：对年1月至年5医院收治的例急性肺血栓栓塞症（PTE）患者的临床资料进行回顾性分析，根据合并下肢DVT情况分为近端DVT组、单纯下肢远端DVT（IDDVT）组和无DVT组。比较各组临床特征及预后情况。
结果：例PTE患者平均（68.2±13.0）岁，男例（48.1%）。例（46.1%）合并DVT，其中下肢近端DVT91例（57.6%），IDDVT67例（42.4%）。伴下肢DVT相关症状者例（39.9%）中，检出DVT79例（57.7%）。近端DVT组伴DVT相关症状的比例显著高于另两组（P=0.和P0.）。近端DVT和IDDVT组白细胞及D-二聚体水平显著高于非DVT组（均P0.05）。近端DVT组溶栓、置入下腔静脉滤器的比例均显著高于非DVT组（均P0.05），近端DVT组及IDDVT组低危PTE的比例显著低于无DVT组（P=0.和P=0.）。三组住院病死率差异无统计学意义（均P0.05）。多因素Logistic回归分析显示，目前吸烟（OR=2.96，95%CI1.44～6.09，P=0.）、DVT病史（OR=2.27，95%CI1.09～4.70，P=0.）、DVT症状（OR=3.26，95%CI1.86～5.69，P0.）、D-二聚体ng/mL（OR=4.47，95%CI2.25～8.86，P0.）是PTE患者合并近端DVT的独立危险因素。DVT病史（OR=7.27，95%CI2.87～18.43，P0.）、脑血管病（OR=2.49，95%CI1.07～5.76，P=0.）、D-二聚体ng/mL（OR=2.50，95%CI1.30～4.82，P=0.）是PTE患者合并IDDVT的独立危险因素。
结论：急性PTE患者伴发下肢DVT的比例接近50%，其中超过一半为下肢近端DVT。依据临床症状诊断DVT的可靠性较低，DVT病史和D-二聚体pg/mL是PTE患者合并下肢近端和远端DVT的独立危险因素。
静脉血栓栓塞症（VTE）包括急性肺血栓栓塞症（PTE）和深血栓形成（DVT），是同一疾病病程中两个不同阶段的临床表现，引起PTE的血栓主要来源于下肢的DVT[1]。据报道，确诊PTE患者的DVT发病率为10%～93%[2]，不同的研究差异极大，而且新近的荟萃分析表明合并DVT与PTE的预后有关[3]。因此，了解PTE患者合并DVT的情况对于临床诊治及预后的判断有重要的意义，而目前国内相关报道不多。医院近9年PTE患者的临床资料进行分析，旨在探讨PTE患者合并DVT的情况，及DVT的相关影响因素。
一、资料与方法
1、临床资料
以年1月至年5医院收治的例急性PTE患者为研究对象，80例患者因缺乏双侧全下肢深静脉加压超声成像（CUS）资料被排除，最终例患者纳入分析，所有纳入患者的下肢CUS均在PTE诊断1周之内进行。远端DVT定义为小腿深静脉血栓形成，包括胫前静脉、胫后静脉、腓静脉及肌间静脉，近端DVT定义为髂静脉、股静脉及腘静脉系统血栓形成[4]。医院伦理委员会备案（批准号：BJYYEC--02）。
2、方法
1）收集资料
通过调阅病历，回顾性统计所纳入患者的一般情况、基础疾病、DVT相关症状（包括下肢肿胀、疼痛、浅静脉扩张及局部皮肤色素沉着等）、影像资料、治疗及预后资料。根据下肢CUS的结果分为近端DVT组（同时合并近端和远端DVT者，归为近端DVT组）、单纯远端DVT（IDDVT）组和无DVT组。分别比较组间临床特征及预后情况。
2）诊断标准
PTE通过CT肺动脉造影或者核素肺通气/灌注显像确诊，PTE的诊断及危险度分级参照年欧洲心脏病学会的《急性肺栓塞诊治指南》[5]。DVT的诊断参照美国胸科医师学会关于《DVT的诊断治疗》第9版指南[4]。
3、统计学方法
采用SPSS22.0统计软件。呈正态分布的计量资料用均数±标准差（）表示，采用t检验和方差分析；非正态分布的计量资料用中位数（四分位数）［M（Q）］表示，采用非参数检验（Mann-WhitneyU检验）。计数资料组间比较采用χ2检验及Fisher精确检验；采用二分类多元Logistic回归模型进行多因素分析。P0.05为差异有统计学意义。
二、结果
1、近端DVT、IDDVT与无DVT组一般情况及危险因素比较
纳入的例PTE患者中，男例（48.1%），女例（51.9%）；年龄17～93岁，平均年龄（68.2±13.0）岁；体重指数（24.7±3.9）kg/m2。合并下肢DVT者例（46.1%），其中近端DVT91例（57.6%），IDDVT67例（42.4%）。伴有下肢DVT相关症状者例（39.9%），其中经CUS确诊DVT79例（57.7%），58例（42.3%）未检出DVT。
近端DVT组、IDDVT组和无DVT组的患者在性别、体重指数等方面差异无统计学意义（均P0.05）。近端DVT组年龄小于其他两组（t=3.和3.，P0.和P=0.），年龄≥65岁的比例近端DVT组也小于其他两组（χ2=7.和7.，P=0.和0.）。近端DVT组目前吸烟的比例高于其他两组（χ2=5.和6.，P=0.和0.）。近端DVT组慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺）的比例低于无DVT组（χ2=4.，P=0.），近端DVT组和IDDVT组有DVT病史的比例均高于无DVT组（χ2=18.和19.，均P0.）。IDDVT组3个月内手术史的比例高于无DVT组（χ2=4.，均P=0.）。其他合并症及危险因素三组差异无统计学意义（均P0.05）。近端DVT组有DVT相关症状的比例高于IDDVT组和无DVT组（χ2=9.和21.，P=0.和P0.）。结果见表1。
表1：三组一般情况及危险因素比较［例（%）/（）］
与IDDVT组比较，aP0.，bP=0.，cP=0.，eP0.，gP=0.；与无DVT组比较，aP=0.，bP=0.，cP=0.，dP=0.，fP=0.，gP0.；与近端DVT组比较，eP0.。
2、实验室检查
近端DVT组患者的血小板水平低于无DVT组（t=2.，P=0.02）；近端DVT和IDDVT组白细胞水平均高于无DVT组（Z=–2.和–2.，P=0.和0.）；近端DVT组D-二聚体水平高于其他两组（Z=–2.和–5.，P=0.和P0.）。IDDVT组B型脑钠肽水平高于近端DVT和无DVT组（Z=–2.和–2.，P=0.和0.），其他各指标三组比较差异无统计学意义（均P0.05）。结果见表2。
表2：三组实验室检查结果比较［（）/M（Q）］
与无DVT比较，aP=0.02，cP0.，dP=0.，eP=0.；与近端DVT组比较，bP=0.，eP=0.；与IDDVT组比较，bP=0.，cP=0.。
3、三组PTE危险分层、治疗及预后情况比较
近端DVT和IDDVT组低危PTE的比例低于无DVT组（χ2=4.和6.，P=0.和0.），近端DVT组溶栓治疗的比例高于非DVT组（Fisher精确检验，P=0.），与IDDVT组比较差异无统计学差异（P=0.）。近端DVT组置入下腔静脉滤器的比例高于其他两组（Fisher精确检验，P=0.和P0.）。3组共有18例（5.2%）死亡，死亡原因：肺栓塞8例，重症肺炎4例，恶性肿瘤3例，消化道出血、急性重症胰腺炎、急性呼吸窘迫综合征各1例。三组住院病死率差异无统计学意义（均P0.05）。结果见表3。
表3 三组PTE危险分层、治疗及预后情况比较［例（%）］
与近端DVT比较，aP=0.；与IDDVT比较，aP=0.，cP=0.；与非DVT组比较，bP=0.，cP0.。
4、PTE患者合并近端DVT危险因素
以近端DVT为因变量，以慢阻肺、恶性肿瘤、目前吸烟、下肢DVT症状、DVT病史、白细胞计数10×10^9/L、D-二聚体ng/mL以及肺栓塞危险分层为自变量进行多因素Logistic回归分析。调整了年龄、性别后，目前吸烟（OR=2.96，95%CI1.44～6.09，P=0.），DVT病史（OR=2.27，95%CI1.09～4.70，P=0.），DVT症状（OR=3.26，95%CI1.86～5.69，P0.），D-二聚体ng/mL（OR=4.47，95%CI2.25～8.86，P0.）是PTE患者合并近端DVT的独立危险因素。结果见表4。
表4：近端DVT的危险因素多因素Logistic回归分析
5、PTE患者合并IDDVT危险因素
以IDDVT为因变量，以慢阻肺、高脂血症、脑血管病、DVT病史、3个月内手术史、下肢DVT症状、白细胞计数10×10^9/L、D-二聚体ng/mL以及肺栓塞危险分层为自变量进行多因素Logistic回归分析。调整了年龄、性别后，DVT病史（OR=7.27，95%CI2.87～18.43，P0.），脑血管病（OR=2.49，95%CI1.07～5.76，P=0.），D-二聚体ng/mL（OR=2.50，95%CI1.30～4.82，P=0.）是PTE患者合并IDDVT的独立危险因素。结果见表5。
表5：IDDVT的危险因素多因素Logistic回归分析
三、讨论
有关肺栓塞患者合并下肢DVT的发生率，不同研究报道的结果差异较大[2,6-7]，原因可能与不同研究纳入的人群、下肢深静脉超声的范围以及诊断标准不尽相同有关。荷兰学者曾报道，在确诊PTE的患者中，合并DVT的比例为36%～45%[2]，本研究中PTE患者合并DVT的比例为46.1%，与荷兰的报道类似。关于下肢近端DVT的比例，Jiménez等[6]报道症状性PTE合并DVT患者中绝大部分为下肢近端DVT，而另有研究显示近端DVT与远端DVT的比例相当[8]，与本研究相近。因此，将近50%的急性PTE患者合并下肢DVT，其中超过一半为下肢近端DVT。
CUS具有无创、廉价、可重复等特点，是DVT诊断首选的技术。对于疑诊PTE但病情危重、不宜转运行CTPA的患者，如果CUS发现下肢近端DVT，则可以开始抗凝治疗，避免了进一步行CTPA等确证性检查的风险[4]。在确诊急性PTE的患者中，Yamaki等[9]研究表明，合并DVT及合并近端DVT均是PTE患者预后不良的独立危险因素。虽然IDDVT较少引起肺栓塞[10]，但是IDDVT对于PTE的预后判断也有价值。一项纳入了例症状性PTE患者的荟萃分析表明，合并DVT（包括IDDVT）者30天全因病死率显著高于不合并DVT患者[3]。因此，CUS不但有助于PTE尤其是危重的PTE患者诊断，而且对于PTE的预后判断有重要意义。
本研究有DVT相关症状的患者中仅57.7%经CUS确诊了DVT，而42.3%的患者未检出DVT，国外的报道结果也类似[11]。这说明单纯通过临床症状来诊断DVT的准确性不高，应结合下肢CUS等检查来提高诊断准确性。通过CUS诊断DVT的标准主要是发现静脉不能完全压缩，而血流测量并不可靠，CUS如果发现近端DVT对PTE有较高的阳性预测价值[4]。
除慢阻肺外，本研究各组患者常见合并症的比例无显著差异，不合并DVT的患者慢阻肺的比例显著高于近端DVT组。分析原因：第一，合并慢阻肺的患者平均年龄为（77.8±5.6）岁，多为老年人，而无DVT组患者平均年龄明显较高。第二，研究发现慢阻肺合并VTE患者多表现为PTE而非DVT[12]。另外，一项纳入例PTE患者的前瞻性对列研究表明，合并DVT的患者同时伴发慢阻肺的比例较低；与另外一个年龄相当的VTE研究队列进行比较发现，DVT比例较高的群体，慢阻肺的比例明显较低[6]。因此，需要进一步研究探讨其中的机制。
本研究中虽然不合并DVT的患者中低危PTE的比例明显低于另外两组，但各组病死率并无显著差异。以往研究也有类似的结果：无论是否合并DVT，PTE患者3个月病死率无显著差异[7]。与前述荟萃分析结果[3]矛盾。分析原因，第一，本研究中有部分重症死亡病例因为缺乏下肢超声资料而被排除，可能会影响预后分析结果；第二，因患者下肢CUS在PTE诊断1周内进行，部分下肢DVT患者可能栓子脱落或者经治疗后不同程度溶解，超声未检出血栓。
本研究作为回顾性研究，不可避免有一些局限，如选择偏倚，部分患者资料缺失等。
总之，本研究中急性PTE患者伴发下肢DVT的比例为46.1%，其中超过一半为下肢近端DVT；依据临床症状诊断DVT的可靠性较低；三组患者的危险因素有所不同，DVT病史和D-二聚体ng/mL是PTE患者合并下肢近端和IDDVT的独立危险因素。
利益冲突：本研究不涉及任何利益冲突。
参考文献略。
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