导语：目前肺动脉CT血管造影检查成为临床上诊断急性肺栓塞的首选方法，可清晰显示肺栓子的位置及分布等。根据肺动脉CT血管造影中肺血管解剖位置及分布征象可分为主肺动脉、左右肺动脉、肺叶动脉、肺段动脉和亚段动脉共5级。肺栓塞中的栓子根据所在肺动脉的不同，可分为中央型肺栓塞、周围型肺栓塞等类型。
01肺栓塞的临床表现无特异性，轻者可无症状，患者还需尽早诊断治疗
1、概述
肺栓塞是一种常见疾病，有较高的发病率和死亡率，据统计在10万成年人中，大约有例可发生肺栓塞，且近年来发病率呈上升趋势。在我国，肺栓塞是仅次于冠心病和高血压的第三大常见的血管疾病。其严重程度不一，临床表现无特异性，轻者可无症状，而重者可出现梗阻性休克及死亡等。总体死亡率较高，且差异性大。
最近一项研究表明急性肺栓塞患者发病3个月的死亡率为8.65%，给临床病情判断、治疗方式的选择及预后评估带来一定的困难。有研究指出，在急性肺栓塞中中央型肺栓塞最为常见，亚段肺栓塞大约占5%-7%，且中央型肺栓塞往往临床症状较重，预后差。与上述不同的是，有研究表明段及亚段性肺栓塞占到了肺栓塞病人的30%。
临床上也存在部分段及亚段肺栓塞患者病情较重。CT肺栓塞指数计算复杂繁琐，不适合临床广泛推广及应用，且研究表明，就短期死亡率及其他临床不良预后而言肺栓塞指数并不能准确预测结果。尽管对不同位置肺栓塞的临床特点研究更加深入，但结果并非完全一致，仍存在较多争议。
2、肺动脉解剖及特点
肺动脉从支气管旁开始分裂，形成第1级主肺动脉，主肺动脉再次分支为左右肺动脉，为第2级，左右肺动脉分支为左右肺各3根的肺叶动脉，为第3级，再向下分为第4级肺段及第5级亚段肺动脉。几乎所有的段及亚段动脉在肺动脉CT血管造影中均可见。
根据肺栓塞栓子所在部位可分为中央型肺栓塞、周围型肺栓塞等类型。传统上机械阻塞被认为是急性肺栓塞发生血流动力学等一系列病理生理变化的决定性因素，因此栓子的大小和位置与其临床表现密切相关。
但随着各种肺栓塞动物模型的建立逐渐发现，肺动脉血流的改变导致内皮细胞及和（或）血循环细胞释放各种细胞因子及炎症因子，进一步导致了肺血管的收缩、通透性的改变等，从而直接或间接参与肺栓塞的血流动力学变化，同时也使肺栓塞位置与临床各因素相关性更加复杂。
3、肺栓塞位置与肺栓塞的危险因素
众所周知，肺栓塞常见的高危因素有制动、手术或创伤史、肿瘤、慢性肺病、抗磷脂综合征等。目前肺栓塞位置与其危险因素之间关系尚不明确。在一项回顾性分析显示，恶性肿瘤患者发生肺栓塞时，中央型肺栓塞较周围型肺栓塞更为常见。慢性阻塞性肺病患者因机体长期缺氧，加之部分患者长期卧床，发生肺栓塞风险也较高，研究表明，此类患者更多的为周围型肺栓塞，而较少累及到大的肺动脉。
02了解肺栓塞位置与D-二聚体、血栓溶解速率的关系，有助于疾病预测
1、肺栓塞位置与D-二聚体
D-二聚体来源于纤溶酶溶解的交联的纤维蛋白凝块，为纤维蛋白的降解产物，当机体处于高凝状态和继发性纤维蛋白溶解亢进时，D-二聚体可升高。D-二聚体对于血栓性疾病的诊断、预后等具有重要意义，其在诊断肺栓塞方面具有较高的敏感性，可达到95%，特异性较差，约为36%，因此对于排除急性肺栓塞具有较大意义。
在一些研究中表明，D-二聚体水平与肺栓塞的位置密切相关，较大肺动脉栓塞的患者较周围型肺栓塞，D-二聚体水平升高更为明显。这与之前的一些研究一致，考虑可能与较大肺动脉中的肺栓子可释放更多的纤维蛋白降解产物相关。因为不同位置肺栓塞患者D-二聚体水平不同，通过监测D-二聚体水平，可能对复发性肺栓塞的类型的预测有一定帮助及意义。
2、肺栓塞位置与肺栓塞溶解率
急性肺栓塞在经积极抗凝治疗后，大部分肺栓塞可完全溶解。在一项纳入69名肺栓塞患者的研究示，经抗凝治疗后肺栓塞患者复查肺动脉CT血管造影显示，主肺动脉、肺动脉及叶动脉中的栓塞较段及亚段肺栓塞溶解速率要快。
这项研究显示在抗凝治疗后的第2-7天，主肺动脉、肺动脉及叶动脉肺栓塞溶解速率为71%，而在段及亚段肺栓塞中为38%。在外科手术中通过对切除的肺栓子进行分析发现，不同肺动脉中的栓子结构有所不同，在较大肺动脉中的栓子纤维蛋白凝块结构更为松散，而在周围型肺动脉中的栓子被压缩的更为紧实。
周围肺血管中肺栓子的结构紧实可能一部分解释了对纤维蛋白溶解的抵抗力，与周围型肺栓塞栓子溶解速率较中央型偏慢的研究相一致。另一项研究却表明，与周围型肺栓塞相比，中央型肺栓塞溶解速率更快。
这一点也可通过D-二聚体的水平来证明，中央型肺栓塞患者的D-二聚体水平更高，因为D-二聚体为纤维蛋白的降解产物，而当鞍型肺栓塞与其他位置肺栓塞相比较时，溶解速率的差异会更加明显。因此目前对于肺栓塞位置与其溶解率的关系仍存在争议。
03了解孤立的亚段肺栓塞，应综合考虑患者的血栓复发风险，平衡利弊
孤立的亚段肺栓塞是指急性肺栓塞患者栓子仅仅局限于一个或多个亚段动脉，而其他肺血管并未发现栓塞征象。许多学者提出，随着肺动脉CT血管造影的不断发展，对肺栓塞诊断的可视化程度越来越高，能够可靠的诊断出局限于肺动脉亚段的肺栓塞。
但部分孤立的亚段性肺栓塞并无临床症状，为行肺动脉CT血管造影时偶然发现，因此考虑可能存在过度诊断的问题。孤立的亚段性肺栓塞患者往往临床症状轻微，甚至没有任何症状，血液动力学稳定，实验室检查如BNP、肌钙蛋白、血气分析等均具有良好结果，预后良好。
故部分学者认为孤立的亚段性肺栓塞可能不需要临床干预，即可不应用抗凝等治疗。目前对于孤立亚段肺栓塞是否需要抗凝治疗，仍存在较大争议。未进行抗凝治疗的孤立亚段肺栓塞患者，血栓复发率与死亡率均为0%。
有学者报道，孤立亚段肺栓塞患者抗凝治疗的重大出血风险高于血栓复发的风险，而且包括欧洲心脏病学会等均考虑可能这些患者应该不会受益于抗凝治疗。而且有研究表明，部分孤立亚段性肺栓塞患者即使不经过抗凝治疗，栓子也可以完全消失，因为通过肺血管活动可能被本身所固有的纤溶系统所溶解。
部分研究则与以上观点不同，其中一项研究发现，孤立亚段肺栓塞本身作为导致肺栓塞患者死亡的直接原因可能性非常小，但是这种肺栓塞可以反映机体的一种高凝的血栓形成状态，与将来血栓的进一步加重或者静脉血栓栓塞症的复发密切相关，故仍应积极抗凝治疗，仍需临床的干预。
一项荟萃分析示肺动脉CT血管造影提高了孤立亚段肺栓塞的诊断率及发病率，其中9.4%的患者可以从抗凝治疗中获益。在未来对于孤立亚段肺栓塞患者，应综合考虑患者的血栓复发风险，患者本身心肺储备功能，出血风险等各方面，决定是否采取积极的抗凝治疗。如何正确平衡孤立的亚段肺栓塞是否行抗凝治疗的利弊，对临床医师来说仍是一个挑战，需不断的总结和探讨。
结语：探讨不同部位急性肺栓塞的相关因素差异性分析及预后研究可能对临床的诊断与治疗有一定的意义。尤其对一些有抗凝相对禁忌及出血风险高的周围型肺栓塞患者，可能通过调整抗凝治疗时间等，减少出血等风险。在将来，随着对急性肺栓塞患者病理生理机制的进一步探讨，肺栓塞的解剖位置与临床各种因素的关系将会更加明确。