病例导入
患者于.10.12突发呼吸困难2小时，昏迷1.5小时家属急呼送入急诊科，到达急诊室患者双下肢皮肤发花，口唇紫绀，立即给予无创呼吸机辅助呼吸。急行心脏彩超检查显示“重度肺动脉高压，右心室明显增大”，符合急性肺栓塞改变，立即送往ICU继续抢救。
.10.8:30以“急性肺栓塞”收入ICU，于左肱动脉抽取血标本送检后，穿刺点覆盖无菌棉球，使用布胶布加压包扎。
08:33给予深静脉置管及重组人组织型纤溶酶原激酶衍生物18mgiv。
08:39患者心电监护示心率次/分，双侧瞳孔等大等圆，直径2.0mm，光反应存在，患者出现烦躁不安。
08:48心脏彩超检查示患者肺动脉压及右心室较前无变化。
08:50予左桡留置一动脉置管监测动脉压及抽取血标本。
09:00遵医嘱予重组人组织型纤溶酶原激酶衍生物18mg静脉泵入，2小时泵完停。
09:20发现患者左上肢肘部大面积皮下淤紫。立即予弹力绷带及无菌棉球加压包扎，同时将患者左上肢抬高，在加压包扎期间密切观察包扎敷料有无渗血及肢体肿胀的情况。
11:00患者神志转清，拔除经口气管插管，予面罩吸氧5L/min。14:00复查血凝，接获危急值PT/APTT不凝。D-二聚体21.47mg/L,18:00复查血凝PT29.5S、APTT80.9S。D-二聚体19.89mg/L，医嘱予肝素钠10mg/h静脉泵入。继续观察穿刺部位及皮肤粘膜有无出血情况。
10.13患者病情平稳转入综合内科继续治疗。
病案总结分析
急性肺栓塞是指内源或外源性栓子堵塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。主要临床表现多以突发的剧烈胸痛、呼吸困难、咯血、晕厥为主。其死亡率较高,是严重危害患者身体健康的常见疾病。
溶栓疗法可使肺动脉内血栓溶解，改善肺组织血流灌注和肺毛细血管血流量，迅速降低肺动脉压，改善右心功能，减少或消除对左室舒张的影响,改善左心功能，使心源性休克逆转，降低死亡率，改善患者生活质量和远期预后。出血是溶栓治疗期间最常见的并发症，我们护理肺栓塞溶栓患者应了解患者的凝血状态，密切观察有无穿刺部位及重要脏器的出血和肺栓塞再发。
此时患者出现穿刺部位大面积皮下血肿淤紫的原因有：
第一，药物因素：
患者诊断为急性肺栓塞，肺栓塞一旦确诊，最有效的方法是溶栓和抗凝疗法，使栓塞的血管再通，维持有效的肺循环血量，迅速降低右心前阻力。所以此患者需要紧急使用溶栓药物重组人组织型纤溶酶原激酶衍生物，重组人组织型纤溶酶原激酶衍生物可直接激活纤溶酶原转化为纤溶酶,导致纤维蛋白降解,血块溶解。同时重组人组织型纤溶酶原激酶衍生物可导致血红细胞比积、血红蛋白值、凝血因子的下降,易致出血的发生。与溶栓相关的出血有1.内脏出血2.浅表或体表出血：主要有穿刺或破损部位。
第二，护理人员因素：
1.患者病情危急，需要紧急动脉采血查看患者血气分析、电解质平衡及血凝状态以指导临床治疗，但护士未正确评估患者采血穿刺部位，选择了左肱动脉进行了穿刺采血，肱动脉由于伴行的血管、神经较多，其位置较深，不容易掌握进针方向，穿刺时容易殃及周围组织，压迫止血困难。动脉采血应首先选择桡动脉，桡动脉易触及及按压止血、穿刺不易形成血肿、且易暴露。
2.虽然动脉采血后对穿刺部位进行了加压包扎，但是护士没考虑到不同穿刺部位采血加压包扎的力度及压迫时间不同，况且此病人进行了溶栓治疗。
3.患者08:30入室后立即进行动脉采血，09:20发现患者左肱动脉处大片血肿及皮肤淤紫，进行动脉采血后，应该按压穿刺点5-10分钟，直到不出血为止，凝血功能差的患者延长按压时间，且观察穿刺部位是否有出血、肿胀和疼痛的情况，所以护士巡视观察不足也是患者出现皮下血肿淤紫的原因之一。
第三，患者因素：
患者在急诊科进行急查项目D-二聚体20.1mg/L、PT27.5S、APTT38.3S。上述化验指标明显高于正常值，患者入院时已经出现凝血功能异常情况，况且患者出现病情变化当日夜间静脉泵入肝素钠10mg/h，所以更容易出现穿刺部位的出血，以致血肿及淤紫。
经验分享
一、熟知药物特性：查阅药品说明书
1、首先，重组人组织型纤溶酶原激酶衍生物只能静脉应用，应该18mg+18mg分两次静脉注射，两次间隔为30分钟，注射时应该使用单独的静脉通路，不能与其它药物混合后给药，也不能与其它药物使用共同的静脉通路。
2、此药物最常见的不良反应是出血。包括内脏出血（颅内、腹膜后、泌尿道、呼吸道）、浅表或体表出血（穿刺或破损部位），尤其是动脉穿刺处。根据临床研究结果报导，在使用此药治疗期间，由于注射部位形成血栓的纤维蛋白被溶解，所以必须仔细观察潜在出血部位（动脉穿刺、导管插入等）。如果有大血管不可压迫的穿刺应尽量避免穿刺。
3、用药期间，如果必须进行动脉穿刺，最好采用上肢末端的血管，桡动脉为首选，桡动脉位置表浅，而且是唯一一条经过二次氧合的动脉血通路，下方有韧带固定，容易压迫止血，穿刺后，至少压迫30分钟，再用敷料加压包扎，反复观察有无渗血。
二、护理人员应要有预见性思维
此患者在急诊抢救室时就确诊为肺栓塞，应预见患者需要溶栓治疗，出血风险很大，而且患者病情危重，需要多次抽取血气分析，查看患者酸碱平衡及氧分压、乳酸等重要指标，所以应在患者入室时即刻给予留置桡动脉置管，便于抽取血标本及动脉压监测。
三、关于按压止血
1、无论是穿刺点出血、血肿还是皮下出血，均体现了穿刺部位未被有效按压。采血时皮肤与血管壁的穿刺点不在同一点，若只按压皮肤针眼处，血液从血管针眼处流出可造成皮下淤血，按压面积不足是导致按压无效的主要原因之一。所以要在皮肤针眼及上方0.5cm处按压，且保持与血管方向一致。
2、因采用传统的布胶布+无菌棉球压迫止血易致皮下淤血，科室现采用优力舒弹力绷带+无菌棉球的方法压迫止血。因为优力舒弹力绷带具有弹性，可以很好的对采血部位进行加压包扎，从而有效的压迫止血，降低皮下淤血率，缩短血标本采集后的止血时间，提高护理工作效率。
四、患者方面做好宣教
1、做好患者的心理护理
溶栓前：由于肺栓塞患者发病急,病情重,常伴有剧烈疼痛、呼吸困难,有濒死感,加上缺乏对疾病的认识,患者易出现惊慌、焦虑、恐惧等不良心理。患者家属亦因担心患者病情变化而紧张。有文献报道,情绪过于激动也可诱发栓子脱落。因此,心理护理对于疾病和治疗效果起着重要的作用。指导患者保持情绪稳定,耐心为其讲解疾病相关知识及如何配合医护人员治疗,及时解答患者问题,使患者及家属树立战胜疾病的信心,缓解患者的焦虑及恐惧情绪。
2、溶栓后做好生活护理
1.嘱患者穿衣柔软舒适，注意皮肤护理。
2.对被动体位患者协助其每2h翻身1次。严禁挤压、按摩患肢和对患肢进行冷敷、热敷,防止血栓脱落导致再次肺栓塞。
3.患者在床上大小便,指导患者在床上排便的方法。告知患者勿用力排便,鼓励患者多饮水,养成定时排便的习惯,防止屏气用力的动作和下蹲过久。排便行为可诱发肺栓塞,甚至造成患者晕厥猝死。
4.嘱患者勿用力咳嗽,避免用力过猛而致再次血栓脱落。
5.嘱患者禁用牙刷,用0.9%氯化钠溶液或温水漱口,以保持口腔清洁。
3、溶栓后做好患者饮食护理
进食清淡、易消化、低脂、低盐、低胆固醇、高纤维素、高蛋白、富含维生素的食物,避免辛辣、煎炸、过烫食物,多吃蔬菜及新鲜水果。另外,保证每日的饮水量,多饮水可以降低血液粘度、增加血液流速,预防大便干结。不可食用对华法林有影响的食物,如卷心菜、萝卜、菠菜、咖啡等。烟、酒、刺激性食物;肥胖者减肥,适量活动;
述（最多18字4.其他
避免出血诱因,如不挖鼻,不用锋利剃须刀和坚硬牙刷等。
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