原创杨欣医学界呼吸频道收录于合集#呼吸用药个
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你知道吗？
雾化是通过装置将药物转化为气溶胶，经鼻或口腔吸入到达呼吸道、肺部，常用于哮喘、慢性支气管炎、慢性阻塞性肺疾病（COPD）的治疗。因肺部毛细血管丰富、肺泡表面积大，故雾化吸入起效快、呼吸道浓度高，是呼吸科患者常见的给药方式。
30年前，由注射用糜蛋白酶、庆大霉素注射液、地塞米松磷酸钠注射液组成的“呼三联”雾化方案名扬四海。尽管“呼三联”方案被证实有临床疗效，但不少患者在用药期间出现呼吸困难、哮喘等症状。这种不符合药品说明书推荐（即超说明书）的给药经验，应如何评价?
众所周知，药品说明书是临床用药的重要依据，其具有法律效力。有趣的是，“超说明书用药”是一把“双刃剑”。一方面，因药品生产企业更新说明书比较缓慢，常滞后于新的循证医学结论；当医生采纳循证医学推荐的“超说明书用药”方案可让患者获益。另一方面，无循证医学证据支持、仅依靠个人临床经验的“超说明书用药”则会增加患者用药风险，导致医患纠纷。
因此，对于将静脉制剂用于雾化治疗的“超说明书用药”，其获益与风险应值得临床权衡。除大名鼎鼎的“呼三联”之外，还有哪些药物属于「看似可雾化，实则为“超说明书用药”」呢？请看下文解读~~
一、“新三联雾化”
糜蛋白酶联合庆大霉素可发挥祛痰、抗细菌感染的作用，氨茶碱可扩张支气管、平喘，上述3种药物是治疗呼吸系统疾病的常见药。姜丹团队收集喘息性肺疾病患者并纳入研究，将注射用糜蛋白酶（u/kg）与庆大霉素注射液（0.5-0.8万u/kg）联合氨茶碱注射液（5-8mg/kg）的“新三联雾化”用于观察组，对照组不接受“新三联雾化”。试验发现，观察组的临床有效率为96%（对照组为85.33%，P＜0.05）[1]。
雾化制剂的颗粒直径约0.5-10um，静脉制剂的粒径不满足雾化给药要求。此外，将静脉制剂用于雾化后，药物将无法被呼吸道清除，还可导致药品不良事件的发生。
二、抗菌药物的静脉制剂
国内学者曾将注射用两性霉素B溶解后雾化给药，用于治疗合并口腔念珠菌感染的艾滋病患者；并证实雾化吸入两性霉素B的有效率为96.4%[2]。
由于静脉制剂通常含有酚、亚硝酸盐等辅料，静脉制剂用于雾化时可致用药者出现呼吸困难、甚至哮喘急性发作[3]。笔者曾在我院发现一类似病例，该患者因在社区诊所雾化注射用阿奇霉素（配伍生理盐水）后出现哮喘，导致其入院治疗、增加了医疗负担。
在国外，妥布霉素、氨曲南、多粘菌素等均有雾化剂型，常用于耐药铜绿假单胞菌等革兰阴性杆菌感染者，如囊性纤维化（CF）、支气管扩张症。然而，国内无抗菌药物的雾化剂型，将静脉剂型的抗菌药物用于雾化治疗缺乏循证依据、存在用药风险，应予以避免。
三、中成药的注射剂型
中成药成分复杂，部分有效基团的化学结构尚未明确，国内暂无雾化使用中成药注射液的相关推荐。
但是，国内数据库中不乏雾化使用中成药注射液的报道。例如，刘纯[4]团队纳入例过敏性咳嗽患儿，随机分为试验组、对照组各例。试验组在对照组常规治疗的基础上，加用喜炎平注射液0.2-0.4ml/kg雾化。最后发现，试验组患儿咳嗽消失时间比对照组短（P＜0.05）。
四、抗病*药
病*是呼吸道感染的病因之一，干扰素、利巴韦林是临床常用抗病*药。临床对于雾化吸入干扰素注射液有着丰富的用药经验，其临床疗效较好、安全性较高。值得注意的是，现有专家共识提出雾化吸入干扰素α1b注射液2-4ug/（kg*次）或20-40万u/（kg*次）的干扰素α2b注射液可用于呼吸道病*感染[5]。专家共识的发布为临床雾化吸入干扰素注射液增加了循证数据支持，但“超说明书用药”务必遵循医疗机构相关*策、患者应知情同意。
另有研究[6]收集例罹患流感病*性肺炎儿童，随机分为A组（50例，雾化利巴韦林注射液）、B组（50例，雾化干扰素α1b注射液）、C组（联合利巴韦林+干扰素α1b注射液雾化），治疗后C组治疗有效率（98.00%）高于A组（80.00%）和B组（82.00%）,差异具有统计学意义（P0.05）。由此可见，雾化利巴韦林注射液具有抗流感病*的作用。
尽管有大量文献支持雾化利巴韦林注射液，但其药品说明书仅批准了静滴给药。故雾化利巴韦林注射液的用药安全性及有效性，仍需进一步的论证。
五、低分子肝素
特发性肺间质纤维化（IPF）患者因慢性缺氧导致红细胞代偿性增高，其血液黏度高。低分子肝素具有抗凝作用，常用于血栓性疾病的治疗。有研究证实，在IPF患者中使用N-乙酰半胱氨酸（NAC）+雾化低分子肝素（25mg/次，tid）较单用NAC组患者临床症状和肺功能改善更明显，差异有统计学意义（P0.05）[7]。
查阅低分子肝素注射液的药品说明书，皮下注射受到说明书推荐，未提及雾化给药。因此，将低分子肝素注射液用于雾化治疗的依据尚不充分，临床需慎重考虑。
六、抗肿瘤药
静脉给药后，药物经血液循环分布到达靶组织时浓度有降低，且药物还可作用于非靶器官；甚至导致药品不良反应。对于肿瘤患者，提高药物在靶组织的浓度是理想的治疗目标。
李晓华等提出，予以肺癌患者雾化氟尿嘧啶注射液（40mlbid，浓度1.25%）比静滴氟尿嘧啶（0.75gqd）的化疗*性更低，且雾化给药者气道内的药物浓度高于静脉用药[8]。然而，该项研究仅纳入20例肺癌患者，样本数量小，其临床价值较低。
小结
本文将临床的部分“超说明书”的雾化方案进行了概括，上述“超说明书”的雾化给药被证实有一定疗效，但其证据等级低、多为个案报道；且存在用药风险。为此，临床需慎重对待「看似可雾化，实则为“超说明书用药”」的药品，应注意“避坑”。
以前，氨溴索注射液用于雾化治疗尤其普遍，年国内上市了吸入用氨溴索溶液，将改善这一“超说明书用药”的局面。为解决临床对雾化药物的需求，研发新一代雾化剂型将是药品生产企业的工作重点以及未来占据医药市场的有力竞争点！
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参考文献：
[1]姜丹,蒋伟光.庆大霉素联合氨茶碱、糜蛋白酶雾化吸入治疗喘息性肺疾病的疗效分析[J].中国医药指南,,15(16):76.
[2]扈进芳,高美霞,郭彩萍,等.两性霉素B雾化吸入治疗AIDS合并口腔念珠菌病的疗效观察[J].医学临床研究,,36(3):-.
[3]杜光,赵杰,卜书红,等.雾化吸入疗法合理用药专家共识(年版)[J].医药导报,,38(02):-.
[4]刘纯,郑定容,王春鹏.喜炎平雾化吸入治疗过敏性咳嗽患儿的临床效果[J].医疗装备,,32(14):72-73.
[5]申昆玲,孙新,安淑华,等.α干扰素在儿科临床合理应用专家共识[J].中华实用儿科临床杂志,,():-.
[6]何密鲁,骆葵丽,*丹.利巴韦林注射液联合重组人干扰素α1b超声雾化治疗流感病*感染致病*性肺炎[J].北方药学,,17(02):14-15.
[7]路*,法宪恩.N-乙酰半胱氨酸联合雾化吸入低分子肝素对特发性肺间质纤维化的疗效观察[J].广东医学,,37(23):-.
[8]李晓华,袁成,孙桂武,卢兆桐.肺癌患者雾化吸入氟脲嘧啶后血清及组织药物浓度测定[J].肺癌杂志,(02):32-33.
本文首发：医学界呼吸频道
本文作者：杨欣
本文审核：孙丹雄
责任编辑：戴戴彭建萍
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