作者：王玉伟金医院
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01冠心病与胸痛
老张年近六十，是一杆“老烟枪”。
10多年前，老张被诊断为“高血压”，血压最高达/mmHg，需要长期服用降压药，他多次在心内科门诊调整降压方案。
3年前，老张出现胸骨后闷胀样不适，多于饭后发作，与活动关系不明显，每次持续5分钟。这下，老张与心内科的交情从“门诊随访”深入到“住院治疗”，还为此行冠脉造影检查，术中发现对角支开口至近段70%局限性狭窄，诊断为“冠心病”，建议长期药物治疗，阿司匹林、他汀、硝酸酯成了老张每日药单上的常客。
由于血压高低一测便知，血压过高还有头晕症状，服药后效果立竿见影，老张平常服用降压药还算认真，血压控制得不错。但是阿司匹林、他汀吃与不吃，体感差距不大，也不如硝酸酯类药物效果明显，所以老张在这方面用药有些“即兴发挥”。至于医生反复劝说的“戒烟”，耳朵都听出茧子来了，他还是每天一包烟。
10天前，老张出现活动后胸痛症状，运动耐量呈下降趋势，老张开始感到后悔和害怕，悔不该随意停药，怕自己血管堵了，这才开始戒烟、认真服药。
1天前，老张即便休息时，也会出现呼吸困难症状，还伴有咳嗽。老张抱着“那就再做一次造影”、“大不了就放个支架”的心理准备，医院就诊。
02冠心病与肺栓塞
心内科医生王乂接诊了老张，认真询问病史，查体示，生命体征平稳，心律不齐，肺及腹部查体未见明显异常。
王乂听着老张紊乱的心律，立即安排心电图检查，结果频发室性期前收缩。
室性心律失常引起的呼吸困难？王乂摇了摇头。
图1.心电图示窦性心律，频发室性期前收缩王乂拿着心电图，看着因为老张做心电图而挽起的裤腿，再检查，老张的下肢静脉非常明显。老张并不理解这又是听胸膛、又是按肚子、还拉起帘子让他脱裤子的具体意义，老张表示他腿上血管长这样已经很久了，也有人曾经让他做手术，但他害怕、没同意。王乂拍了拍胸、又指了指腿，告诉老张，他的呼吸困难应该是血管的问题，但不一定是冠状动脉所致，可能跟下肢静脉曲张有关系。这话说得老张一头雾水。王乂再解释，长期下肢静脉曲张可以导致血栓形成，如果血栓脱落，会导致肺栓塞。老张听明白了，心脏血管没堵，堵肺上了。王乂安慰他不要急，现在需要完善检查才能下结论。要确诊肺栓塞得查CTPA，安排这项检查需要排队，其他检查就相对容易一些，检查结果如下：血常规、血沉正常，超敏C反应蛋白略高（9.6mg/L）。
生化：谷丙转氨酶U/L（0-42U/L），谷草转氨酶83U/L（0-37U/L），其余检查结果正常。
心标五项：cTnT、CK-MB、BNP、D-二聚体正常（1.15ug/ml），MYO略高（88.5ng/ml）。
血气分析：二氧化碳分压37.60mmHg，氧分压65.60mmHg。
下肢静脉超声：双下肢动脉硬化并斑块形成，左小腿肌间静脉血栓形成。王乂看着检查结果，内心有些怀疑，胸痛、氧分压低、下肢静脉曲张并血栓形成，都在提示肺栓塞，为什么D-二聚体就偏偏是正常的，难道不是肺栓塞？03肺栓塞与D-二聚体
D-二聚体，很多人对他都略有了解、但知之甚少。D-二聚体是交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的可溶性降解产物，为一个特异性的纤溶过程标志物。大多数肺栓塞患者存在内源性纤溶，不足以阻断肺栓塞，但仍能将部分纤维蛋白分解为D-二聚体，故肺栓塞患者D-二聚体升高。但是，D-二聚体特异性差，能引起其升高的疾病众多，故D-二聚体对肺栓塞无诊断价值，既往观点认为D-二聚体阴性可排除肺栓塞。那么问题来了，到底有没有D-二聚体阴性的肺栓塞？有的！目前已有不少D-二聚体阴性肺栓塞的病例报道，有学者推测，肺栓塞患者D-二聚体阴性的原因可能有以下几点：(1)检测的时间。若非急性肺栓塞，D-二聚体的浓度随时间逐渐下降正常；另外，在急性肺栓塞发病早期D-二聚体未必会升高，具体升高时间尚需研究。
(2)栓子的大小和位置。若栓子较小、出现在远端，可能D-二聚体阴性。
(3)检测方法。酶联免疫吸附法(ELISA)敏感性96.8%，免疫比浊法敏感性仅为73.3%，容易有假阴性结果出现。
(4)年龄因素。老年患者纤溶酶原减少、纤溶降低，导致D-二聚体不高。
(5)肺栓塞病因。D-二聚体对于脂肪栓塞、空气栓塞等非血栓性肺栓塞无诊断价值。
(6)纤溶功能障碍。纤溶酶原激活物抑制物水平高，造成组织型纤溶酶原激活物活性降低，影响D二聚体的生成。
(7)药物影响。部分抗血小板药物容易抑制纤溶活性。因此，对于D-二聚体阴性的患者，不能直接排除肺栓塞可能。要明确诊断，还需等CTPA结果。04肺栓塞与胸痛
医生办公室的电话响了，原来是影像科危急值报告，老张CTPA显示右肺动脉分支多发栓塞。看来肺栓塞已经可以确诊，一侧肺动脉分支的多发栓塞是否能引起胸痛症状呢？可以。肺栓塞临床症状及体征无特异性，呼吸困难是其最常见的症状，胸痛也是常见的症状，但胸痛表现与肺栓塞的严重程度并不一致。如果出现严重的呼吸困难、晕厥或发绀提示致命性主干肺栓塞，此部分患者常无胸痛症状。相反，严重的胸痛反而提示血栓较小、无生命威胁，多位于远端肺动脉分支靠近胸膜边缘。找到病因后，王乂为老张定制了以利伐沙班为主的药物治疗方案，告知老张至血管外科评估下肢静脉曲张手术，定期复查胸部CT。急性肺栓塞分类与治疗目前，老张已经出院半年，胸痛症状已经逐渐好转，现在他每天按时服药，至于他从不离手的“老朋友”香烟，也已经消失不见。参考文献：
[1]ZipesDP,LibbyP,BonowRO,etal.Braunwald心脏病学——心血管内科学教科书[M].人民卫生出版社,.
[2]马育霞,刘毅,王鹏升,等.D二聚体阴性肺栓塞患者32例临床特点分析[J].中国综合临床,,30(8):-.