在心律失常的病因中有一种特殊的情况——医源性因素，导致的心律失常被称为医源性心律失常。“治病”，还是“致病”？
作者：医院
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急诊病例回顾
患者女性，67岁，因呼吸困难急诊就诊，后患者出现晕厥，继而心脏骤停。心电监护显示为缓慢的无脉搏电活动。立即给予心肺复苏，20min后患者恢复自主心跳，心电图显示为间歇性高度房室传导阻滞和非常宽的QRS波群。患者被送入重症监护室继续观察，入院时的心电图如下（图1）。医生立即给予异丙肾上腺素和临时起搏器治疗。急诊行冠状动脉造影，未发现任何冠状动脉狭窄。
图1入住重症监护病房时的心电图
详细了解病史后，医生发现患者既往心电图存在右束支传导阻滞和左前分支阻滞，由于阵发性房颤，患者的主治医生处方了氟卡尼作为"Pill-in-the-pocket"。由于患者误解了主治医生的医嘱，定期服用氟卡尼mg，每天两次。
此外，患者既往有慢性肾病史（血清肌酐1.8mg/dl）。患者入院后测量最后一次用药后12h的氟卡尼血浆谷浓度为0.8mg/l。在已经存在束支传导障碍的情况下，这种较高的血浆氟卡尼水平足以引发危及生命的情况。
患者接受治疗性低温，并持续临时起搏器治疗。之后的几天，患者心电图的QRS波群逐渐恢复变窄，仍显示先前存在的双分支阻滞（图2）。9天后，患者从重症监护病房出院，神经系统状况良好。
图2治疗后的心电图显示双分支阻滞
什么是"pill-in-the-pocket"？
"Pill-in-the-pocket"approach，也被称为“口袋药”途径，房颤上游节律管理复律策略，"pill-in-the-pocket"方案或策略，是指心房颤动（AF）患者在出现AF症状后，自行口服单剂量抗心律失常药物，以改善生活质量、减少住院次数和减少治疗费用的方案。这种方案用于症状发作不频繁的特定阵发性AF患者中，医院检查评估后确认下述药物有效且安全后，当患者发作快速心悸时，可由患者在家中自行服用单剂量氟卡尼（～mg）或普罗帕酮（～mg）以恢复窦性心律。一般，药物起效可在服药后2-3小时内恢复窦性节律。这种策略对易发生AF的患者有用，并可避免住院。
需要注意的是，既往有缺血性或结构性心脏病（包括左心室肥厚和严重的瓣膜疾病）的患者应避免使用这两种药物。在选择"pill-in-the-pocket"方案时，一定要“在医院被证明是安全”的情况下才能处方。同时，还要考虑到抗凝问题和栓塞风险。首先，部分患者在AF发作时常常并不伴有临床症状（无症状AF）而且室率较快，推测这类患者自服抗心律失常药物可能会增加血栓栓塞的风险。其次，由于抗心律失常药物与其他药物之间的相互作用，可能会一过性增强华法林的抗凝作用，增加出血并发症的风险。
药物应用已报告的主要不良反应，包括显著的QRS波增宽，快速的心房扑动，Brugada综合征心电图改变和窦性停搏。有研究发现，潜在的心脏疾病、药物代谢动力学和药物相互作用相关的药效学是造成这些不良反应的原因。
年4月，英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）发布了房颤的诊断和管理指南，指南在抗心律失常药物章节指出了pill-in-the-pocket方案的适用情况：
1.对于发作不频繁且症状不明显，或症状是由已知诱因（如酒精、咖啡因）诱发的，可以不考虑药物治疗或选择Pill-in-the-pocket方案。
2.对于阵发性房颤患者，符合以下条件者可选择pill-in-the-pocket方案：无左室功能不全、瓣膜性或缺血性心脏病，发作不频繁，收缩压大于mmHg且静息心率大于70次/分，能够理解何时和如何应用药物。
病例带给我们哪些经验教训？
这个病例经过急诊复苏治疗后，预后还是比较好的。如果不是患者及时就医，心脏骤停发生在院外，结局可能不是这么乐观。从中还是能够总结一些经验教训：
1.避免对已存在传导障碍的患者使用氟卡尼。
氟卡尼属ⅠC类抗心律失常药，主要电生理作用为阻滞心脏钠电流（ⅠNa），能降低心房和心室肌的自律性，对房室结双通道或房室旁道的患者能延长前向或逆向传导的不应期。该药物的电生理作用可以通过心电图反映出来。应用该药物后可以见到心电图的P波和QRS波有轻度的增宽，Q-T间期也会有轻度的延长。因其抑制房室传导，故可致P-R间期延长。所以，应用该药物后，可能会加重已存在的心脏传导阻滞，并可产生或加重心力衰竭。
2.慢性肾病患者的氟卡尼清除速度较慢。
心律失常药物清除速度较慢时，会导致药物浓度升高，作用时间延长。对于氟卡尼来说，严重肝肾功能不全的患者应该禁用，而肾脏功能障碍和肾小球滤过率减低者，该药的血中清除率明显降低，引起半减期延长，应适当减量。
3.确保患者正确理解“口袋药”疗法的含义。
医院通常使用普罗帕酮作为“口袋药”，很多患者可能是第一次使用，也有曾经长期使用过，但没有实施过单剂量用药转复心律的情况。因此，充分的交代至关重要，要提示患者如何判断可以用药治疗的情况？药物剂量和服药方法！服药后如何观察？哪医院就诊或者联系主治医生？在交代后，最好让患者复述一遍，不能将患者点头作为理解的依据。除了口头交代，将具体疗法和注意事项打印出来交给患者会比较好，避免患者忘记后去看说明书，按照说明书用药。如果评估患者根本不能理解和配合，应谨慎推荐这种方案。
心律失常药物总是让老刘内心恐惧，“治病”和“致病”挨得那么近。风险无处不在，一定谨慎再谨慎。
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