来源：呼吸界id:BREATH-CIRCLES作者高倩、张竹、翟振国
「新冠病*死者死于什么？」
截止4月中旬，汉堡一共有44位新冠病*患者去世。所有逝者的遗体都被医学解剖，无一例外。对每一具遗体进行了解剖和分析研究的，就是67岁的波舍尔教授（KlausPüschel），他是汉堡大学医学院法医研究所的所长，德意志自然科学和医学学会理事。继病*学家之后，又一位德国顶尖的科学家出现在了公众视野中，从一个常人无法进入的视角解读新冠病*。
波舍尔教授（KlausPüschel），他是德国做新冠死者尸检最早也是最多的专家
波舍尔教授在《法兰克福汇报》上发声：「如果我们要真正了解一种疾病的全貌及治疗效果，最好的手段就是对死者遗体进行研究。」他说，医学界对其他疾病的全面了解也都是通过研究死者死因获得的，为什么对新冠病*要例外？
因此当他宣布，通过尸检发现，汉堡的44位死者只有35位死于新冠病*时，我们都很惊讶。其他九位死者的死因是什么呢？他说，其他的死者虽然也是新冠病*的患者，但不是病*杀死了他们，而是他们自身存在的其他疾病，比如心脏病等。
波舍尔教授进一步说，他没有发现任何一个纯粹的新冠病*死者。在进行了这么多尸体解剖后，他和他的研究团队认为，是众多疾病+新冠病*共同促成了患者的死亡。换言之，一个人感染上新冠病*后，他自身本来就携带的各种基础病决定了他感染后的病情发展轨迹。
波舍尔的研究证明，汉堡的死者无一例外地死于多种疾病的并发症，不少人同时患有几种疾病，以心脏病和肺部疾病为主，还有癌症患者。此外，绝大部分的死者是老年人，这个数据与科赫研究所公布的数据是重合的，到目前为止，德国的新冠病*死者的平均年龄为80岁，86%的死者都是70岁以上的老者。
波舍尔教授还观察到的一个非常突出的现象，很多死者生前都患有血栓和肺栓塞。病*的感染不仅对呼吸道和肺部纤维造成危害，而且，尤其对凝血系统和血管内壁有很强的破坏，从而导致血栓的形成，由血栓再引发肺栓塞。
虽然更深入的研究还有待时日，但是，在波舍尔教授的研究基础上，汉堡已经从临床治疗上加强了新冠病*引发血栓的特殊风险意识。医院里接受特别的预防性治疗，以避免凝血系统和血管内壁形成血栓，以此杜绝致命的肺栓塞的发生。
新冠死亡常常是因为形成了血栓？是什么引发血栓？
在过去几周中，汉堡-医院（UKE）的法医研究所对大约名死于Covid-19患者进行了尸检，发现大量血栓和致命的肺栓塞。在首次评估中，他们对12名死者进行了进一步的检查，其中7名死者都出现这些临床现象。12名患者中有4名直接因肺栓塞死亡。但是在他们死亡之前，并没有出现相关栓塞怀疑。
UKE法医研究所主任KlausPüschel教授和重症监护诊所主任StefanKluge教授确任了血液稀释药物疗法。KlausPüschel指出，重症护理应确保不会出现血栓和栓塞，有目的地解决血液凝结系统和形成血栓的问题。StefanKluge补充说：「我们在日常临床实践中已经看到，COVID-19在很多的情况下都会导致患者的血栓和肺栓塞。我们将把这一重要信息运用到新冠患者的治疗中，谨慎考虑是否可以首先使用血液稀释剂治疗」。
法医教授Püschel表示：「新冠病*不是杀手级病*，它有一种特殊的发展形式。我们不必担心人类会因为这种新型冠状病*而灭绝。我的研究结果告诉我，就是高危人群也不用害怕，我自己就属于这个人群。大多数在养老院生活的人也能幸存下来。」
荷兰一项研究表明，接受重症监护的名Covid-19患者虽然接受了常规的抗凝剂治疗，还是有31％的人出现了血栓。最常见的血块发生在肺部，引起肺栓塞，但在深静脉或较小的动脉中也血栓形成。莱顿大学的FrederikusKlok在《血栓形成研究》杂志上说：「尽管预防了血栓形成，但对于重症监护病患来说，这一比率也异常高。」
医院的研究人员在对名的Covid-19重症患者进行检查时，发现肺血管发生急性栓塞的比例高达30%，远远高出没有Covid-19的重症患者（1.3%）。
是什么引发血栓？
原因之一可能是在Covid19疾病期间人体的极端免疫反应。所谓的细胞因子风暴释放出促进血块和血管阻塞的信使物质。另一个解释是患者已经患有心脏和肺部疾病，增加了血栓形成的风险。
然而中国医生报告称，典型的细胞因子风暴信使物质仅在患者体内已经有血块后才会出现。爱丁堡大学EdwinvanBeek告诉RSNA：「这表明这些并发症不是由于全身炎症，而是由于疾病本身。」
专家说：「Covid-19不仅仅是肺部感染。它会影响肺部和其他器官的血管，并带来血栓形成的高风险危及生命。」为此医生及其同事的建议：Covid的19名患者应接受抗凝剂的预防性治疗，并监测可能的血凝块。
COVID-19患者VTE的诊断与治疗推荐；COVID-19患者必须注重血栓的预防
COVID-19患者VTE的诊断与治疗推荐
1、COVID-19患者应密切监测病情变化，如果出现任何VTE相关症状，应警惕深静脉血栓形成（DVT）或PE的发生。
2、如果高度怀疑合并DVT或PE，首先应进行仔细的床边检查与查体，然后在必要的生物安全防护措施下，通过影像学检查（如下肢静脉加压超声、超声心动图和CTPA）明确诊断。
3、对于疑诊VTE，或因条件受限无法进行VTE相关检查的患者，在无抗凝禁忌症的情况下，建议经验性抗凝治疗，推荐低分子肝素作为首选抗凝药物。
4、对于病情危重的COVID-19患者，若出现低血压、循环不稳定等高危PE的征象，在结合床边超声心动图检查结果的基础上，建议采取溶栓治疗。
5、对于病情危重的COVID-19患者，若出现难治性循环衰竭或心脏停搏时，可以考虑使用ECMO联合血栓清除术或导管介入治疗。
以上仅是该专家共识的推荐意见总结，更多内容与细节，包括临床用药、出血风险和/或血栓风险的评估、文献证据来源、如何根据证据得出推荐意见等内容，还需仔细阅读全文。临床医生应当根据每个患者实际情况，审慎地参考专家共识与推荐意见，做出个体化的诊疗方案。
编者总结：COVID-19患者必须注重血栓的预防
VTE的风险评估和预防是COVID-19全面综合治疗的重要组成部分。基于目前循证医学证据及临床经验，对有并发VTE风险的COVID-19住院患者建议首选低分子肝素进行预防治疗。部分患者病情反复，短期内可能会有较大病情变化，从而可能导致治疗期间的血栓风险和出血发生动态变化，因此，必须反复评估和优化治疗策略，以减少DVT及致命性PE的发生，在保证患者安全的同时帮助患者早日康复。对于高度怀疑并发VTE的患者，在完善的病史、仔细的体格检查基础上，应尽量完善影像学确证检查，若无检查条件，在无禁忌情况下可尝试经验性抗凝治疗。对于疑似并发高危PE的患者，在无禁忌情况下，结合床边超声心动图的提示下，可尝试溶栓治疗。此外，对于有COVID-19接触史而接受隔离的个体，或接受隔离治疗的轻型、普通型患者，应重视适当活动、补充水分，避免久坐、脱水，通过生活方式的干预，减少VTE发生的风险。
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