男，78岁
肺栓塞，肺血栓栓塞
尿激酶+华法林
住院14天，门诊随访
胸闷、心慌症状减轻，CT肺动脉造影充盈缺损改善，D-二聚体浓度下降
初识患者78岁的林大爷来到门诊时愁容满面：“最近一段时间，我突然感觉总是胸闷、心慌，特别是活动稍微剧烈后就更严重了。尤其昨天，我咳嗽时竟然发现咳出了点血液，真把我吓坏了。”我安慰道：“您别急，能告诉我平时有什么不好的生活习惯吗？”林大爷连连表示：“我不抽烟不喝酒，平常就爱下棋，每天经常一下就是大半天。”听到这里，我心中有了一些猜测：“大爷，咱们先做些检查，看看问题出在哪里，再针对性地进行治疗，您看可以吗？”林大爷表示会积极配合。
治疗过程我为他进行了相应的体格检查。听诊肺部，林大爷的呼吸频率偏快，双肺可闻哮鸣音；听诊心脏，心率也偏快且听到了收缩期杂音。种种迹象表明，林大爷有肺栓塞的可能。为进一步明确诊断，我将林大爷收治入院，为他开具了血常规、尿常规、心电图、胸部CT、肝胆脾胰彩超等入院常规检查。心电图提示QRS电轴右偏，肺型P波；胸部CT显示斑片状影。接着针对性地进行了D-二聚体检测和CT肺动脉造影检查，结果显示D-二聚体高于常值；肺动脉内充盈缺损，部分包围在不透光的血流之间。由此可以确诊林大爷出现了肺动脉血栓栓塞症。
CT肺动脉造影
我向林大爷进行了解释：“您说经常一下棋就是大半天，这个过程中，下肢得不到活动，容易导致下肢静脉血回流不畅，如果血液正好处于高凝状态，就有可能会导致静脉中的血液凝固而形成血栓，一旦这些血栓脱落，就会随着下腔静脉进入肺循环，从而导致肺栓塞。”林大爷说道：“大夫，那你看这个要怎么治才好？”我回答道：“您的年龄比较大了，这个病还是风险性比较高的，咱们先去icu观察几天。”林大爷表示同意。
本次治疗目的是使林大爷渡过危急期，缓解栓塞引起的心肺功能紊乱和防止再发，同时尽可能地恢复和维持足够的循环血量和组织供氧。首先，由于肺栓塞发病后前48小时最危险，我先将林大爷收入ICU病房，方便连续监测心率、血压、心电图、呼吸和动脉血气等，如果重要指标维持正常，几天之后可以转入普通病房。幸运的是，在ICU期间，林大爷的各项指标均较为平稳，4天后转入了普通病房。我嘱咐林大爷在住院期间注意卧床休息，保证大便通畅，避免深静脉血栓的脱落。
由于林大爷及时就医，他出现肺栓塞症状仍在溶栓时间窗2周之内，在进行肺栓塞溶栓治疗之前，我向林大爷一一排查了禁忌症：近期未出现活动性胃肠道大出血;两个月内未出现脑血管意外、颅内或脊柱创伤或外科手术;也没有其他严重的器质性病变。考虑到林大爷年龄较大，我为他选择了出血风险较小的溶栓药物尿激酶，它可以将形成好的栓子进行分解，达到疏通血管的目的。首次用药进行肌肉注射，之后使用需要用生理盐水稀释，进行静脉滴注，并在治疗期间严密防治可能会出现出血等并发症。
其次，抗凝治疗可以有效地防止肺栓塞的形成和复发，为机体发挥自身的纤溶机制溶解血栓创造条件，我为林大爷选择了口服华法林。最后，如果药物治疗效果不理想，我还备选了介入治疗肺动脉取栓术。
治疗效果经过两周的住院治疗，林大爷胸闷、心慌的症状有了明显减轻。在出院前我再次为他安排了相关检测，结果显示肺动脉充盈缺损有了改善，D-二聚体也显著下降。看到如此令人欣慰的治疗效果，林大爷露出了久违的笑容，也对后续的治疗充满了信心。我为他办理了出院手续，并交代了一些注意事项。
医生感悟林大爷由于胸闷、心慌、咯血的症状前来就诊，经过溶栓和抗凝治疗和住院期间的休养，症状有了明显改善。本次诊疗经过给了我一些心得体会：
1、肺栓塞的临床症状多种多样，常表现为活动后的胸闷、喘气和呼吸困难，与心衰及肺心病极其相似，广大老年朋友如若发现不明原因类似症状，医院做完善的检查，避免意外情况的发生。
2、除了一些急、慢性疾病和手术、创伤及代谢异常会引发肺血栓栓塞外，久坐4小时以上的办公室人群要特别注意。日常生活中要注意养成良好的生活习惯。
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