肺血栓

首页 » 常识 » 问答 » 女子发烧,自行用药效果不好,直到腹痛嘴
TUhjnbcbe - 2024/2/16 16:17:00
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38岁女性患者,蒋某。

10天前蒋女士开始有发热,并且有轻微咳嗽,以为是普通感冒,在药店买了些药物,吃了效果不好,每天都有发热(发烧),自己量了体温最高38.5°C,发热的时候整个人浑身无力,别说工作,即便是躺着都难受。

没办法,只好医院。

医院的,医院就跟逛高级商店一样,人头看人头。为了方便,医院。

医院是对的,普通医院挤。社区医生边开处方边跟蒋女士说,你这个估计有点支气管炎,甚至不排除有肺炎,要拍个胸片,抽点血化验。

抽吧,没问题。蒋女士微笑着说。

结果出来了,胸片结果是正常的,没看到肺炎改变。血常规提示白细胞偏高一点点,不是太高,这种情况可能是急性支气管炎,不是肺炎,不用担心,吃点退烧药、止咳药,过几天就能好。社区医生安慰她说。

果然,吃了2天医生配的药后体温降下来了,但不吃药的时候体温还是会升上去。严重影响了工作。蒋女士不医院,找医生调整用药。医生重新听诊了蒋女士双肺,说没有听到湿罗音,估计还不是肺炎,没必要重新拍摄胸片了,再吃2天药物,如果还是发热再回头看。

又过了2天,蒋女士还在发热。

医院时,接诊医生说,你这个情况可能不是普通的感染,医院再看看,查查会不会是别的问题。

我不会有肺结核吧,医生。蒋女士突然问医生。我有个远房亲戚有肺结核,治疗了几十年都没有断根,前段时间我们有短暂接触,会不会被传染了?

不会,不大可能,你的胸片是正常的。如果真的有肺结核,胸片会有表现的,如果不放心,可以进一步做个胸部CT看清楚一些。

那会不会是肺癌呢?蒋女士长舒了一口气后问。

也不大可能,你这个年纪不算大,而且没有胸痛、咯血等症状,胸片也没看到明显病灶。但还是那句话,安全起见还是要做胸部CT,说不定一些早期的肺癌会引起发热,但胸片还是看不出来的,必须要借助CT。

蒋女士医院看病。

好不容易挂了号,还托了熟人,当天就做了胸部CT。CT也是加急出的,但结果出来的时候也是到了傍晚了。

蒋女士在等待结果的时候,心神不宁。她一直觉得自己肯定是肺部出了问题,否则不会有咳嗽,也不会有反反复复发烧,别人感冒都很少发热,即便发热也很容易被药物控制住的啊,为什么我的这么困难呢。

她最担心自己会不会是肺结核,或者是肺癌,毕竟这是她听到最多的两个比较恐怖的疾病。

结果出来了,不是肺癌,医生也不考虑是肺结核。

但肺部的确有点小的炎症病灶,这可以解释蒋女士的发热、咳嗽,看来还是一个普通的肺炎。为什么还会有发热呢?为什么退烧药效果不好呢?很简单,因为社区医生没有给蒋女士用抗生素,仅仅是用了退烧药和止咳药而已。

社区医生做的是对的,在没有明确证据表明患者是肺炎时,不轻易用抗生素,毕竟多数气管感染、感冒都是病*,不需要抗生素。而且当时的胸片也看不到肺炎(这就是胸片的局限性)。但现在不一样了,现在CT明确看到肺部有炎症病灶,加上重新抽了血化验,白细胞还是偏高的,我们之前反复说过了,白细胞就是人体的卫士,白细胞专门对付细菌的,细菌感染了,白细胞就会多。

所以蒋女士应该是个肺炎。

那就要使用抗生素。

要不要住院?医生问。普通肺炎也不一定就要住院,尤其是你这样的年轻的病人,不严重的,也可以在急诊打针,打完针就回家,第二天接着来打针。

那我回家吧,医院。蒋女士知道自己的病因后,如释重负。

当天用了第一针抗生素。

满以为事情会这么顺利的进展下去,肺炎嘛,放在年前可能会死人的,而且随时可能会死人的,因为没有抗生素。但现在不一样了,自从有了抗生素,肺炎就很少死人了,除非病情很重、身体很差的病人。

但意外发生了。

晚上10点多,蒋女士肚子开始不舒服了,很快就发展为严重的腹痛,本来想忍忍、吃点藿香正气水等等就算了,但看这个势头,医院急诊是不行的了。医院急诊时,蒋女士已经痛到直不起腰了。

家里人迅速驱车送蒋女士到急诊。

急诊科医生老马,是今晚的主角,刚好他夜班。他看到蒋女士脸色已经苍白,眉头紧皱,虽然神志还是清楚的,但病情肯定不轻,立即让住入了抢救室。几个手脚麻利的护士迅速为蒋女士接上了心电监护,量了血压/80mmHg,心率次/分。

急诊科太多腹痛的病人了。一个夜班下来,不看几个腹痛的都不好说自己是急诊科医生。腹痛的原因又太多了,数都数不过来,简单的有急性肠胃炎,严重的会有心梗、主动脉夹层甚至能迅速置人于死地。

痛了多久了?老马问。

不到1个小时,蒋女士表情痛苦,眉头都拧成一团了,双手紧紧捂住肚子,蜷曲着身子。

老马给蒋女士大致检查了腹部,整体的腹部还是软的,肌肉不是太紧张,肠鸣音比较弱。现在好不好说是什么原因。

以前有过什么疾病么,有痛过么。老马又问,比如有没有过阑尾炎、胃溃疡、胆囊炎等等。

都没有,没有。蒋女士还没回答,她老公就抢先回复了,看得出来他也是蛮担心的。她身体一直都挺好的。

蒋女士点头,认可老公的说法。

老马稍微沉思了一会,转头跟左右说,先拉过去做个CT,腹部CT扫描。看清楚到底肝胆胰脾肠子情况如何。

转头又问蒋女士,这个月的月经来了吗。

蒋女士回答说月经刚过不久。

既然如此,基本就不考虑宫外孕导致的腹痛可能了。老马寻思着,育龄女性如果月经没来,那么一定要警惕妊娠可能。异常的妊娠,比如受精卵在输卵管发育而不在子宫内发育,那是可能导致剧烈腹痛的。

蒋女士的老公跟老马说,医院看了,做了CT,医生说是肺炎。

做了什么CT?老马问。

是看肺部的。

那不行,很明显你老婆现在不是肺部的问题,而是肚子的问题,现在要重新做CT,看肚子。另外,即便是今天做过腹部CT,但病情变化是此一时彼一时的,经常需要复查。老马很严肃地说,面色冷峻。

是的是的,一切听医生的安排。蒋女士的老公赶紧说。

事实证明,老马的坚持是非常正确的。

蒋女士忍着疼痛迅速做完了腹部CT,CT报告也马上出来了,报告让老马神情变得更严峻了。在跟病人老公交代病情前,老马让护士给蒋女士用了止痛药。现在明确了腹痛的病因,用止痛药就放心一些了,否则容易干扰病情判断。

你老婆情况不妙,老马跟家属说。CT看到脾脏和肾脏都有低密度影,考虑是梗死灶。

梗死?病人老公惊呼了出来。

对,脾脏和肾脏都有梗死,而且不止一个点,好几个点,所谓梗死,指的是有东西堵住了血管,血液过不去,组织缺血缺氧而坏死掉,现在她的脾脏和肾脏都有几个梗死灶,大约有指甲这么大,这是很危险的信号了。老马直言不讳地告诉家属。

这就是她今晚突然发生腹痛的原因。老马给了结论。

必须立即住院。

好端端的为什么会有....梗死呢?蒋女士的老公近乎崩溃了,简直不敢相信眼前的一切。但妻子剧烈的腹痛他是看在眼里的,这些都是那么真实,让人害怕。

原因还不清楚,老马坦诚地说,但不能排除一个疾病,房颤。

房颤是一种心律失常,指的是心脏跳动非常不规则,失去了节律,那么心脏里面的血液就可能形成涡流、湍流,血液是最不见得血流不顺畅的,因为血流一旦不顺畅,就可能导致血流缓慢、瘀滞,就非常可能导致凝血的发生。凝血一旦发生,就意味着有血栓形成。所以,房颤的患者,心脏里面非常容易形成血栓,血栓可能附着在心内膜上,一旦血栓过大,或者别的原因,就可能导致血栓脱落,脱落的血栓就像随风飞扬的蒲公英一样,流到哪里,就会堵住哪里.....

你妻子现在脾脏有几个梗死灶,肾脏也有几个梗死灶,这说明很有可能是从心脏流过来的血栓堵住了血管。老马试图用简单的语言做出解释。

如果不及时治疗这些梗死灶,说不定会严重影响脾脏、肾脏功能,甚至还可能会有其他的血栓脱落出来,梗死别的器官,比如导致肠子的血管堵住,或者堵住脑部的血管,后果不堪设想。

房颤的确可以解释蒋女士的脾梗死、肾梗死。

可问题是,蒋女士压根就没有房颤这个病啊,以前没有,现在也没有!

老马再次反复确认蒋女士的心电图,的确是没有房颤的,心电图看到的心律还是很规则的,虽然心率快,但整齐,不是房颤。既然不是房颤,以前也没有房颤病史,那么就不大可能是房颤导致的血栓形成脱落而导致的栓塞梗死。

患者发热,刚量了问题39°C了,马医生。护士过来跟老马说。

这时候蒋女士的腹痛稍微缓解一些了,药物起效了。

蒋女士皱着眉头,跟老马说,胸口不大舒服,有些胸闷。

老马首先排除了急性心肌梗塞可能,年轻人不意味着不会心梗,但规培医生前后给蒋女士做了两次心电图,都没有看到明显的心梗图形,而且抽血化验的肌钙蛋白也是很高,这都说明蒋女士不是心肌梗塞。

那会是什么原因导致的胸闷呢?老马暗自思忖。

是发热么?心动过速吗?还是另有别的原因。患者既然有了脾梗死、肾梗死,该不会也有.....想到这里,老马不由自主地打了一个寒战。

患者不会有肺栓塞吧?这是老马想到最恐怖的后果。如果患者的疾病能导致脾脏栓塞,肾脏栓塞,那么也可能导致肺栓塞啊。如果肺也栓塞了,当然会胸闷啊。

越想越害怕。

老马拿起听诊器,下意识地听诊了蒋女士的心肺情况。本来一开始就应该给她听诊了,但因为蒋女士一来腹痛剧烈明显,明显不是心肺的问题,而是腹部问题,所以先奔着CT检查去了。现在缓下来了,老马才想到给她听听心肺。

这一听,却发现了惊人的问题。

老马在蒋女士的心脏区域听到了杂音,这个杂音是心脏出了问题才会发生的。心脏里面有4个瓣膜,是把心脏分为左心房、左心室、右心房、右心室的,如果把心脏比喻成一个房子,那么心脏是个紧紧挨着的四居室(左心房、左心室、右心房、右心室),而瓣膜就是一扇门,当瓣膜坏了,关不紧了,血液就会返流,医生用听诊器是能听到明显的返流声音的,这就叫做心脏杂音。

该死,居然漏掉了这个重要的体征!老马开始有些懊恼。

患者丈夫看到老马神情不好,以为又出了什么大事,非常紧张焦虑,问老马,医生,是不是有什么问题。

老马收起听诊器,缓了缓神,才说,你老婆不是房颤,而是另外一个疾病,感染性心内膜炎。

感染性心内膜炎!

我也只是猜测而已,她有发热,而且据你们所说发热差不多有一个星期了,现在我听到她的心脏有杂音,况且又发生了脾梗死、肾梗死.....很可能真的是有感染性心内膜炎,就是说她的心脏瓣膜被细菌感染了,局部形成了栓子(细菌、坏死组织混合物),这个栓子如果脱落,一样能够栓住很多器官,导致梗死。

住院吧,先住院再说。老马催促说。然后让护士给她抽取了好几管血,说用来做血培养的。既然考虑患者有感染性心内膜炎,是细菌感染,那说明细菌肯定已经入血了,必须要抓到这只细菌,知道是哪个细菌,用药治疗才会更有针对性。

请了心内科医生过来会诊,心内科医生一看患者的表现,再听了听心脏,也说不排除是感染性心内膜炎,当晚就收入心内科。

一路上,蒋女士担心不已。虽然她老公不停安慰她,但大家心里也都没底。

住院后,立即安排了急诊心脏彩超检查。彩超室医生用了1分钟时间,就告诉心内科医生,没跑了,肯定是感染性心内膜炎,你看,这个二尖瓣(瓣膜)上有好几团黑乎乎的东西,这估计就是细菌感染的赘生物了。由于感染的存在,整个二尖瓣的功能已经受到了明显的影响。

如果再恶化下去,患者可能会心衰!心内科医生跟蒋女士丈夫下病危通知书的时候说。现在必须马上用上抗生素,用足量的抗生素,只要抗生素能杀掉血液里面的细菌,杀掉瓣膜赘生物上的细菌,可能就可能阻挡栓子继续形成和脱落,否则,这个恶魔随时会再次肇事......患者的脾脏、肾脏都梗死了,如果下一个栓子掉下来,堵住了大脑.....那就玩完了。

心内科医生的话,进一步刺激了蒋女士丈夫。他就差跪下来了,恳请医生一定要想尽一切办法,救救他老婆。

还好,住院后及时用了药物,蒋女士的情况似乎好了一些。腹痛稍微减轻了。

但命运没有就这样放过蒋女士。

第二天一大早,他丈夫就惊慌失措地喊来了医生,因为蒋女士发生了大状况。蒋女士的口角歪向了一边,不停有口水流出。样子看起来怪异极了。事后蒋女士自己的话说,当时丑爆了,嘴角歪一边,再好看的颜值都会丧失掉。

医生见状,心也凉了半截。糟了,估计真有脑栓塞了。人的大脑控制一切肢体运动,面部表情、肌肉活动都归大脑控制,当有脑栓塞、脑出血、脑肿瘤等脑部情况时,可能会影响一侧面部表情肌肉,表现为嘴角歪斜。

蒋女士就是这样的情况。

蒋女士自己还是清醒的,但四肢无力,左侧肢体力气更差,连跟医生握手的力气都没了。这更加印证了医生的担忧。

医生立即安排了头颅MRI检查。

右侧大脑半球多发梗死!

天啊,最担心的事情终于还是发生了。

该死的心脏瓣膜上的栓子最终还是脱落下来,并且栓到了大脑血管,而且不是一处两处,而是很多处。这导致了蒋女士口角歪斜,四肢无力,左侧偏瘫。

怎么办?

科室立即组织了心脏外科、神经内科、感染科、ICU的专家会诊。患者年轻,病情进展迅速,预后可能不好,责任重大,所以必须在最短的时间内做出最正确有效的措施。

现在明确了患者心脏瓣膜上有细菌感染,并且形成了栓子,如果不能及时端走这个坏掉的瓣膜,不仅不能防止还有再一次栓塞可能,而且还可能会导致心力衰竭,换句话说,这个坏掉的瓣膜,目前就是一个定时炸弹。拆还是不拆?

有人说要拆,如果不拆,就可能发生上述可能性,患者九死一生。

有人说可以再看看,这个时候开胸剖开心脏这样的大手术,可能会雪上加霜,而且也不能改善已经发生了栓塞后果。还是建议继续保守治疗,继续强力抗生素治疗,功能锻炼,希望能迅速压制下细菌的活力,避免进一步栓子形成和脱落。

心内科医生把讨论结果告诉了患者家属,说让他选择怎么做。

蒋女士老公瘫坐在凳子说,许久才说,自己什么也不懂,怎么拿主意嘛,请医生自己定夺就好,我们全力配合。

最终在医务科知情下,选择了药物保守治疗。暂不开刀。继续强力抗生素,同时进行肢体康复锻炼。

现在只能寄希望于这样一个可能性:如果大剂量高强度的抗生素下去能瓦解掉细菌的攻势,甚至消灭掉那些已经堵在血栓里面的栓子团块,那么患者的脑栓塞情况是完全可能逆转的。毕竟这个栓子不同于血栓。如果是血栓堵住,那么必须药物溶解血栓。但现在患者的栓子不是血栓,而是细菌及其坏死组织的混合物,不适合药物溶栓治疗。只能寄希望于抗生素,当然,还靠运气。

如果栓子能溶解掉吸收掉,恢复堵住的血流,那么蒋女士就能死里逃生。否则,即便侥幸生还,也会遗留下重大后遗症。

这次,老天终于站在了蒋女士这边。

血培养结果出来了,是个金*色葡萄球菌,对当前用的抗生素是敏感的。

药物用对了。

3天过后,蒋女士的左手左脚灵活了一些,口角歪斜也缓解一些了,颜值回来一部分了。精神将近崩溃的蒋女士,也终于露出了点笑容。几天几夜不眠不休惹出来的黑眼圈也终于逐渐消退。

7天后,病情大为改善。

医生回过头来再给蒋女士解释,为什么会发生这个感染性心内膜炎,很难讲。说不清道不明,有些人可能跟本身有器质性心脏病有关,比如本身就有心脏瓣膜病,这时候细菌也容易滋生。还有的人可能是皮肤有个小破口,细菌就此侵入人体,驻*在心脏瓣膜。

蒋女士一开始有发热、咳嗽,估计就是细菌入血了,并且先感染了肺部,同时感染了心脏瓣膜,只不过一开始没做心脏彩超,医生也没有听诊心脏,所以没有发现敌情。医生一开始用了抗生素,但当时可能已经形成了栓子,栓子当晚就脱落,堵住了脾脏和肾脏,启动了恶魔的开关。

蒋女士最终没有发生严重的心力衰竭,但心脏功能仍有影响。为了安全起见,在心脏外科医生的评估下,最终还是做了手术。手术的目的就是取出坏掉了的心脏瓣膜,更换一个机械瓣膜进去,替代。

手术很大,需要建立体外循环,人为暂停蒋女士的心脏跳动,外科医生手起刀落,剖开胸膛,切开心包膜,切掉换掉的瓣膜,然后小心翼翼把崭新的机械瓣膜置入同一个位置。

说起来云淡风轻,做起来困难重重,所幸的是,蒋女士顺利过关。

这个机械瓣膜,将会陪伴蒋女士后半辈子了。

(完)

大家现在也知道了,蒋女士的发热,其实不是感冒,不是气管炎,不是肺炎(不单纯是肺炎),而是感染性心内膜炎。感染性心内膜炎会有发热、心脏杂音,最突出的就是栓子脱落导致栓塞的表现,栓塞到哪哪就出问题,没有情分可言。病情严重的会有心力衰竭、心肌脓肿等等,甚至突然猝死。当然,大家也不要害怕,绝大多数发热都是简单的问题,只有极少数是这类复杂的问题,不要硬生生套在自己身上,是不是有问题要由医生来把关。

怎么预防感染性心内膜炎呢?难。关键是及早发现,及早诊断,及早治疗。如果必要,及早决定外科手术干预。感染性心内膜炎的发病率不算太高,但也不罕见,有数据表明大约每年会有10万病例。

祝福!

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