本期专家：北医院脑病二科主任医师金香兰博士研究生王莹
年8月一位61岁的男性因“右侧肢体活动不利伴言语不利1天”就诊于我院脑病科，完善头颅CT和磁共振检查发现脑内多发缺血灶，考虑急性脑梗死，但患者既往没有高血压、房颤等危险因素，进一步行头颅CTA检查提示头颈部血管正常，考虑患者心源性栓塞可能性大，请心血管科医师会诊，经检查发现患者存在卵圆孔未闭（patentforamenovale，PFO），考虑与此次急性脑梗死相关，转入心血管科行PFO封堵术治疗，患者症状平稳后出院。
许多人一定会觉得奇怪，心脏里的卵圆孔怎么会与脑卒中有关系？事实上，在中青年人群非脑血管因素脑卒中患者中PFO发生率高达50%，PFO导致的脑血管栓塞是脑卒中的重要原因。
1.什么是PFO？
卵圆孔是胚胎时期胎儿心脏房间隔中部左右心房间的交通孔，是胎儿时期重要的生理通道之一。一般在出生后第1年闭合。若大于3岁仍不闭合，称卵圆孔未闭。
约20%~25%的正常成人存在PFO，在青年不明原因脑卒中患者中高达46%。当咳嗽、大笑、深呼吸、打喷嚏或做valsalva动作(valsava动作：深呼气后屏气，再用力做呼气运动，呼气时对抗紧闭的会厌)，可出现一过性右向左分流，导致反常栓塞，临床表现以不明原因卒中、偏头痛等为主。
2.明确PFO需要做什么检查？
PFO的诊断检查包括经胸超声心动图、经食道超声心动图、右心声学造影及TCD发泡试验等。
经食道超声被认为是从解剖形态结构方面诊断右向左分流的“金标准”，但经食道超声为侵入性操作，限制了其应用。近年来的研究表明，TCD发泡可作为PFO的无创筛查手段，它具有无创、简单、易行等优点，可与右心声学造影联合诊断PFO。
3.哪类人需要做PFO相关检查？
①不明原因脑卒中，年龄＜55岁，无高血压、高血脂、糖尿病等危险因素。
②短暂性脑缺血发作，有或无症状的脑梗死者，且颈动脉无明显疾病，不易形成栓塞的心律失常者。
③偏头痛者。
④发作性晕厥者。
⑤减压病，及潜水员或航天员体检待除外减压病。
⑥卵圆孔未闭封堵术后随访。
4.PFO如何引起脑卒中？
PFO引起卒中的可能机制为反常栓塞，是指发生于静脉系统的栓子(包括血栓、空气栓子、脂肪栓子和瘤栓)和血管活性物质等，经异常通路到达脑循环动脉系统，造成脑梗死。正常情况下，来自静脉系统的微小栓子进入到肺循环后，会被肺部巨大的毛细血管网“滤过”而不能回到左心腔。除了需要栓子和异常通路之外，反常栓塞的产生还必须具备的条件是右心房压力增高并超过左心房，持续性右房压力升高（如慢性阻塞性肺疾病、肺源性心脏病、充血性心力衰竭等）或短暂性右房压力升高（如valsalva动作、咳嗽、潜水等）引起的右向左分流。从理论上讲，只有当PFO、静脉栓子和右向左分流同时存在时，才可能发生反常栓塞。
5.PFO如何治疗？
大多数的PFO是不需要治疗的。卵圆孔未闭合并脑卒中、短暂性脑缺血发作或偏头痛等，应及时治疗。常用治疗方案包括药物治疗（抗凝或抗血小板治疗）、经导管封堵卵圆孔、外科手术关闭卵圆孔等。
药物治疗主要预防PFO患者脑卒中或短暂性脑缺血发作的复发。阿司匹林与华法林孰优孰劣尚无定论，但由于使用华法林会导致出血风险增加，因此，推荐抗血小板治疗作为首选治疗。对于抗血小板治疗仍有脑卒中复发者，或并发深部静脉血栓形成及高凝状态，可改用华法林抗凝治疗。
卵圆孔未闭封堵术是一个微创手术，患者创伤小，恢复快，是目前根治PFO的最有效方法之一。但介入封堵术并不适用于所有患者，具有严格的适应证及禁忌症要求，行封堵术前医生会进行全面评估，再征求患者的意见后进行。
行封堵术后，患医院复查，需要通过复查超声心动图了解心脏结构、封堵器位置及有无封堵器血栓等。
外科手术治疗创伤大，并发症多，目前大部分外科修补卵圆孔未闭已被介入封堵术替代，现多应用于特殊情况下，如在其他心脏疾病的外科治疗中发现PFO的存在。
6.除PFO外，还有哪些心脏疾病与卒中相关？
与其他病因导致的缺血性卒中相比，心源性卒中的病因更复杂、病情程度相对更重、预后更差、复发率更高。
心房节律异常（AF）是心源性卒中最常见的病因，其发病率与年龄密切相关。瓣膜性AF（VAF）的卒中风险性高于非瓣膜性AF（NVAF）。严重而持续的AF将导致左心房扩大、影响左心室功能，引起心脏内血栓形成，最终导致缺血性卒中。
左心血栓亦是心源性卒中的危险因素。血流缓慢或停滞是左心房（左心耳）血栓形成的主要因素，多与AF或二尖瓣狭窄有关。左心房血栓也可发生在伴有心肌病或瓣膜疾病的窦性心律人群中，在并不伴有心肌病或瓣膜病的窦性心律人群中，左心房血栓极其罕见。心肌梗死和扩张型心肌病常伴有左心室血栓形成，与局部或全心功能障碍引起的血流停滞有关。1%～2.5%的急性心肌梗死患者会在4周内发生卒中，其中有一半的患者发生在前5天。心肌梗死的部位和收缩功能障碍的严重程度对血栓的形成有重要的影响，心肌肌瘤的形成和心肌节段性运动障碍是心室内血栓慢性形成的原因。扩张型心肌病也与左心室血栓有关，栓塞风险为1.0%～3.5%/年，与心肌收缩功能障碍严重程度相关，一旦卒中发生，栓塞风险可上升至9%/年。
感染性心内膜炎引起缺血性卒中的发病率为15%～20%，在发生心内膜炎后7～10天出现卒中的风险最高。二尖瓣受累比主动脉瓣受累有更大的卒中危险。非感染性心内膜炎以无感染性的瓣膜赘生物为特征，见于肿瘤或其他恶液质综合征，也有很高的栓塞风险。
心脏生物瓣膜和机械瓣膜引起全身栓塞的发生率为1%～4%/年，其中80%栓塞事件发生在大脑。二尖瓣人工瓣膜卒中发生率为2%～3.5%/年，高于主动脉瓣的发生率1%～2%/年，如果同时伴有心房颤动，这种风险将明显增加。
此外，心衰、二尖瓣脱垂、瓣膜钙化也是心源性卒中的原因。
据统计，目前同时有心、脑血管疾病的患者比例很高，大约有40%。在每年发生卒中的多万患者当中，有1/3左右是由心脏疾病引起的。而如果能及时筛查高危人群，及早发现，及早干预，那么卒中的发生几率可明显下降。因此，我们要