原创文烈心医学界心血管频道
下一步该怎么治？快来支招！病房值班，交班一览表上列了好几例主动脉夹层，各有特色，都巡视一圈，倒还平稳，其中有一例挺有意思，我个人觉得，没必要收进来啊。
患者，女81岁。主诉，检查发现主动脉夹层1天入院。
这主诉，很不主动脉夹层吧，查看图像，还真不是常见的类型。夹层范围局限于腹主动脉，累及右髂总动脉，一看就是陈旧性的，假腔已经有轻度扩张，内膜片增厚，局部钙化，假腔内少许血栓。
这样的病例，其实破裂风险很低，B型主动脉夹层本就相对平稳，况且局限于腹主动脉的，而且一般也不会去手术，如果非要去做，开放手术得开胸开腹，患者老龄，手术创伤大，如果去做介入，腹主动脉的内脏分支又难以处理，这真是手术获益小，风险倒很大。
去病房看了下患者，无任何不适。合并症倒有一些，既往有脑出血病史，遗留左侧肢体轻度偏瘫，癫痫时有发作故服用药物中。
夜间倒还平稳，睡到天蒙蒙亮，夺命call还是响了，护士呼叫，这个夹层患者呼之不应。
手披衣、翻身下床、脚蹬鞋，脑子飞快转起来，第一感觉，坏了，莫不是破了。
已到床边，确认呼之不应，一摸颈动脉搏动强度尚可，心缓了一点。
再查瞳孔，坏了！竟然右侧瞳孔有扩大，脑子出问题了！
正在这时，患者出现肢体抽搐，几秒钟后自行缓解，原来是癫痫发作，舒了一口气。
再查瞳孔，已经恢复。患者逐渐呼之能应。
这大晚上的，发作癫痫，难道有特别的病情变化？不会又脑出血了吧。护士也配合默契，已经量了生命体征，血压、氧饱和度偏低一些，可能是测得不准吧。
不管怎么样，脑出血是要先排除的，马上联系CT。
头部情况良好，无脑出血。
考虑癫痫发作，又有血压、氧饱和度偏低，需警惕误吸，合并主动脉夹层，虽然破裂风险不大，也就顺手往胸腹扫一下。
主动脉夹层无破裂，肺部情况也良好。
做完CT，患者意识倒尚清晰，但看人的状态，倒也比不上接班巡房的时候，血压、氧饱和度还是偏低一些，难道就是癫痫发作导致的吗？
CT室紧挨着急诊，后半夜抢救室也空，这个患者转送回病房怕路上不安全，还是先放到抢救室处理一下为好。
入抢救室，大流量吸氧，用点去甲肾上腺素，血压、氧饱和度马上改善。
坐下，休息一下，再琢磨下。
看刚查的CT，总感觉这心影，似乎不是太让人舒服。对照她既往的图像，一拍大腿，刚查的CT，可见右心室明显扩大，这说明右心负荷突然就增加了。突然的右心室负荷增加，最常见的原因，不是肺栓塞吗！
这不就很好解释了低血压和低血氧饱和度，患者高龄，入院后卧床，静脉血栓栓塞症（VTE）高危啊。
再次与陪护的家属沟通病情，安排增强CT。幸好在急诊抢救室停留了下，CT室就在隔壁，否则，要来回折腾，家属意见更大。
右心室明显扩大、左心室受压缩小。双侧肺动脉可见栓塞，此层面胸降主动脉无夹层。反正也打了造影剂，顺带看一下腹主动脉夹层。夹层情况毫无变化，没破。天已大亮。看来这个患者是因为突发肺栓塞，引起低血压、低氧血症，诱发癫痫。
肺栓塞，请会诊。
这个病例，接下来是抗凝、溶栓，还是有相当棘手的，就拜托呼吸科的同仁处理了。
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本文作者：文烈心
责任编辑：董小雯
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原标题：《?又一例误诊主动脉夹层的肺栓塞，只因忽略了这个小细节！》