作者：魏晞
来源：冰点周刊
年1月17日下午，一场特别的医学研讨医院的陆道培报告厅举办。
第一个上台的，是医院的急诊科医生：他在去年8月接诊了一个“疑似肺炎”的患者，治疗7天后，病人情况好转，要求出院，他却从CT影像上的蛛丝马迹判断，这个“肺炎”不一般。
他特意把患者不同阶段的CT影像作了视频对比，在会场展示。这个“肺炎”病人在医生的劝说下留院，检查出支气管淀粉样变——这是一个因缺乏特异性临床表现和体征，常被漏诊、误诊的疾病。
病人后来回忆，几年前曾有体检中心的医生根据CT影像提过“支气管淀粉样变”的可能。“这让我有点吃惊。”医院的医生说，淀粉样变的确诊需要依靠组织病理学，体检中心居然能够只根据影像就提出这个可能性，是难得的判断。
一位在急诊科工作多年的主任医师站起来，坦然地回忆令他遗憾的经历：他在许多年前接诊过一个支气管淀粉样变的患者，“就死在手术台上，死在我手里，大出血，而且，这类疾病愈后也很困难”。
组织这场研讨会的，医院急诊科主任朱继红。他每两个月办一次“医院急诊病例研讨会”，医院的急诊科医生携带临床遇到的“疑难杂症”出席。
1月17日当天，现场来了近位医生。一位神经内科的医生带病出席，还有一位女医生来不及换便装，戴着蓝色手术帽，穿着白大褂就来到现场，在绿皮包装的病例合订本上“唰唰”记录。
急诊也有专业
朱继红12年前写了一本新书《急诊科疑难病例分析》，借由新书发布，他办了一个北京地区的急诊病例研讨会，出乎意料，同行“太踊跃了，都想说”。
在急诊科工作多年，朱继红能理解同行渴望交流的心态。
医院南部院区急诊科副主任李娜回忆，以前有些病人把急诊当成一个通道，等急诊医生开个住院证，就转到住院部，急诊医生对于病情也没有深究，“稀里糊涂的”。久而久之，急诊医生的专业水平也很难提高，失去职业成就感。
医院急诊医学科主任潘爱群回忆，急诊科主任聊天时，会不约而同地提出“急诊缺人”的问题。优秀的医学生更倾向于专科。医院的急诊科招人，不得不从硕博的学历门槛降到本科，医院抽调人手。
朱继红想，医院的急诊医生能定期交流临床病例，把一个人的经验、教训，变成整个急诊圈的经验，“就像‘漏鱼之网’，互相交流能把网织得更密一点”。他想自发举办一个纯公益性质的病例研讨会。
医院急诊科主任张国强成了研讨会的常客，有时宁愿调整自己的查房时间，也要参会。“医学是实践科学，要不断积累病例，”他强调，“临床病例和教科书上的不完全一样，教科书只列出典型症状，但急诊医生见到的病例症状更复杂。”
同行也会聊急诊科底蕴不足的问题：从年中国成立第一个急诊科室，到年正式成立急诊医学科和急诊专业，急诊在中国只不过发展了近40年。
有一次，张国强去外地开会，一位同行问他专业。他回答，“搞急诊的”。
对方还追问，“急诊哪个专业？”
他突然就不想回应了。他意识到，对方不认为急诊科是一个专业科室。
在《急诊科疑难病例分析》的前言，朱继红也写过急诊科医生面临的偏见，“当一个又一个疑难病例在急诊科诊断明确，分流到专业科室，当一个又一个危重患者在我们的手中起死回生，在专业科室同行眼里，在患者家属眼里，我们仍是急诊科医师，一个无专业、无专家、无诊疗规范的代名词”。
年11月18日，在医院急诊病例研讨会上，清医院急诊科分享了一个病例。一位18岁的学生四肢软瘫，无法回答问题，急诊科血检后发现是低钾血症，当时，医生挨个排除造成低钾血症的病因。
高血压、肥胖、家族遗传？似乎都不是。心电监护机器上的心室率慢慢下降，明确病因迫在眉睫。当时在场的近位医生一边记笔记，一边揪心地等待“谜底”，最后，医院的医生揭晓，做了毒物检测后，发现是急性钡中毒。钡是普通人生活中难以接触到的化学品。
“真是意想不到的病因。”一位医生听完这个病例后说，“一些专科医生接诊病人后，倒推原因总认为急诊医生能力不行，却不知道急诊医生面对的症状非常有挑战性。”
朱继红当过14年心内科医生，再转急诊科工作了20多年。他解释，专科治疗病人要讲究概率，某个症状大概率指向某个疾病，来专科看病的病人对疾病大多有所了解；但急诊科病人一般只会说没有明确指向的症状，比如头晕、心悸，要依靠急诊医生明确病因。
比如，胸痛涉及18个学科，上百种病。急诊医生要先从危及生命的致命病开始排除，比如肺栓塞、主动脉夹层，即便病因很少见，再慢慢考虑那些不致命的病因，如肌肉拉伤、胸膜炎等。这考验着急诊科医生的发散性思维。
他希望医院急诊病例研讨会能帮助同行开拓急诊思维，认识一些少见病、罕见病，“只有医生想到是某种可能性，才会给病人开检查去确诊”。
像侦探破案一样分析案例
研讨会现场，医生分析病例就像侦探破案一样寻找谜底。
医院感染性疾病临床中心的医生分享的病例让很多医生印象深刻。北京平谷区两个农民屠宰自家的骆驼，再请全村人一起分吃骆驼肉，可事后两个屠宰的农民出现了发热、意识障碍、双手抖动、答非所问等症状，其他吃肉的村民却没有类似症状。
这两个农民后来转诊到医院。医生意识到，这可能是近期在亚洲其他地区陆续出现的新发传染病，由于病例极少，医院配备了相应的检测和治疗药品。
“都是骆驼惹的祸。”他说，这是少见的由骆驼传播病毒给人的病例，检测结果也表明，病人是因感染大别班达病毒引起发热伴血小板减少综合征。
有个急诊科医生站起来说，“前几天我也接诊了类似症状的病人，您能不能说得再细一点，怎么让我们在临床上能想到可能是这个新发传染病。”
“我喜欢来医院急诊病例研讨会，学到的东西多。”一位传染病专家说自己几乎有空就来，说急诊科的病例开眼界、有趣。
研讨会有时也会复盘死亡病例，尤其是非预期死亡。朱继红说，“明明入院时是一个低风险病人，最后却死了，我们要找原因。”
医院急诊科主任医师高伟波说，他会挑选不易识别，容易误诊的病例和众多医生分享。“医生参加研讨会就是来拓宽思维，增长经验，到临床实践中才不会漫天开枪打不着标靶。”
他曾经分享过血栓性血小板减少性紫癜（以下简称TTP）的病例和治疗指南。有一次，急诊科的一个TTP的患者，做了两次血浆置换的治疗，依然没有明显缓解征象。他接班后仔细分析发现，患者是常见的营养性贫血，是因为严重缺乏维生素B12，导致严重的大细胞贫血，并出现血小板减少，出现了“假性TTP”，于是决定停止血浆置换，补充维生素B12即可。“TTP的临床症状和其他疾病的非特异性症状太相似了，不易区分，有时候，医生对TTP的过度认识也会将其他病误诊为TTP。”
医院急诊科医生王武超也参与了筹备会议。他说，如果找一个诊断标准的、优秀的病例，不一定能引起讨论，他倾向于挑选有矛盾点的病例。
他回忆，第一次上台讲病例时，心情紧张，会前20分钟他上了3次厕所，“研究生毕业答辩要面临5至7个导师，但病例研讨会台下坐了上百人，经常有20至30个正高级（职称）”。
大多时候，医院急诊病例研讨会不分“大咖”“小咖”，谁都能站起来分享、点评、提问。一个去年9月入职的年轻医生，11月就站在台上讲述她接诊肝硬化病人的经历。还有个教授级的医生说，站在这里分享病例，要比在全国性平台上演讲准备得更细致。
他们的分享随时可能被台下的医生打断。演讲者播放某个有疑问的影像结果时，还有人会站起来质疑诊断结果，分析病人的病因。
甚至在现场以外，通过屏幕远程看直播的外地医生也会通过留言反馈问题，比如建议这个病人要再做某个检查排除病因。
“很多地方病，医院医院看得好。”王武超还记得，一个云南医生在医院进修时，快速为登革热病人做出诊疗，比在场的北京医生反应都快，“他们经常接诊这类病人，北京很少有登革热”。
把一个人的教训变成多人的经验
1月17日的研讨会上，朱继红发言，“研讨会已经坚持12年了，这是第64期。”即便有医药公司长期赞助，会上却未提公司名字、甚至连海报都没有贴。
会议规模越来越大，有时一个医院能来二三十人。前期专科医生大多是因为朱继红积极邀请来参会，后来，越来越多的专科医生主动来。
医院的急诊科也组团参会。医院急诊医学科主任潘爱群回忆，新冠疫情前，她和科室同事组团自费来北京听会，谁不用在岗谁轮着来，最多一次来了4个人。她曾在会上遇到从张家口、青岛、石家庄等城市赶来的医生。
年李娜从郑州到医院进修，她邀请朱继红团队到医院以医院急诊病例研讨会的模式分享病例。第一次开会，线上参加人数上万人。李娜一共组织了八期。她还和科室同事一起观看朱继红团队每周的查房视频，跟着视频集中学习了不少疾病的治疗指南。
朱继红介绍，他们去过很多城市推广医院急诊病例研讨会的模式。好几次，他去外地开会，去医院附近闲逛时被同行认出来。有一次，病例研讨会刚结束，一位刚刚上台分享的医生又发来3个病例，下次还想上台讲。
潘爱群年就开始当急诊医生，她迷茫过，曾考虑转向专科，也听过“急诊无专业”的偏见。急诊工作脏、累、险，患者急、危、重，但她慢慢在临床工作和同行的职业精神感染下，找到了急诊医生的价值，喜欢上了这个专业。
从医近30年，她能深刻感受到社会对急诊人的认可，“马拉松、重大会议等重要活动需要医疗保障时，首先想到的是急诊人。”
“急诊就是一个活到老、学到老的专业。”潘爱群说。