肺栓塞危重治疗的进展：诊断、治疗和研究空白
重症行者翻译组
吴燕妮翻译
综述的目的
我们提供面向临床医生和患者的，关于急性肺栓塞合并右心室负荷(次大面积肺栓塞)或休克(大面积肺栓塞)的治疗护理问题的及时更新。
最近的发现
在过去几年中，治疗和研究的变化导致了4个重要趋势：急性肺栓塞严重程度的描述和急诊治疗医师与研究者之间的交流更加一致和准确、风险预测评分系统的实用性和使用率增加、在严重右心室功能不全的情况下更多地使用先进的侵入性治疗、以及多学科肺栓塞反应小组的出现用以指导标准的治疗决策。
小结
在无禁忌症的情况下，肺栓塞并休克应采用全身或导管溶栓治疗。接受溶栓治疗的次大面积肺栓塞合并右心功能不全的患者，RV功能可能更快地得到改善，并且更少地发展至血流动力学失代偿。然而，这会增加大出血的风险。我们建议次大面积的肺栓塞患者如表现出以下高风险特征，则考虑导管或全身纤溶治疗，如：CT或超声心动图显示严重的RV负荷，重要的是，尽管抗凝，随着时间推移，脉搏、SBP和氧合都在恶化。了解标准抗凝以外的先进的治疗对以患者为中心的结局的影响，如功能状态和生活质量，是研究空白。
介绍
肺栓塞对健康仍然有重大威胁，死亡率和发病率都很高。它仍然是继心肌梗塞和卒中后第三大最常见的导致心血管疾病和死亡的原因。尽管随着诊断和治疗的进步，全因死亡率有了改善的趋势，但短期死亡率、再入院和长期并发症的负担仍然很高。
未来改善肺栓塞特定死亡率需要识别和改善更高危肺栓塞亚组的治疗，因为这些患者的死亡率负担最高。本文重点是这些更高风险的肺栓塞亚组，概述了当前的定义、分类和风险分层方法，和对有效治疗的探讨，重点在最近完成的或正在进行的临床试验。
病理生理
急性严重肺栓塞导致循环和气体交换衰竭，右心室(RV)压力过负荷是崩溃的主要原因。当有充分的梗阻和低氧/高碳血症时，肺动脉血管收缩，进一步增加肺动脉压力，导致瀑布式的自我增强的失代偿：右室后负荷增加、右室壁张力增加、右室缺血增加、RV收缩能力下降和RV进一步衰竭。这些RV效应，如果严重程度和持续时间足够，就会影响左心室(LV)，导致室间隔弯曲、左室前负荷减少、心输出量减少、冠状动脉灌注压降低、全身缺血、心源性休克，最终死亡。
急性肺栓塞的分类
急性肺栓塞具有如此广泛的临床表现，早期将患者分为不同的反映临床严重程度增加的亚组，对预测预后、选择合适的治疗水平、决定治疗和辅助治疗具有重要意义。初始的血栓负荷本身与临床结局之间的相关性很弱，在过去几年里，寻求了更多的说明患者潜在的血流动力学储备和由此产生的生理反应的临床预测分类方法。简而言之，血栓负担本身并不能说明谁有可能变好，谁有恶化或有持续症状的风险。
为此，最新的分类系统纳入经过验证的风险评分、生物标记物和心血管影像学表现来对患者进行风险分层。虽然指南对大面积(或高风险)肺栓塞以及非大面积(或低风险)肺栓塞的定义似乎有广泛的共识，但它们在中等风险肺栓塞方面存在差异，反映了急性肺栓塞的广泛的临床范围和异质性。中危患者没有全身性低血压，但存在一定程度的心血管应激，表现为生物标志物紊乱或右心室(RV)运动功能减退/功能障碍(表1)。3个国际肺栓塞指南提出的分类系统略有不同。美国胸科医师协会（ACCP）的指南简单地将患者分为大面积肺栓塞和非大面积肺栓塞。美国心脏协会（AHA）的指南[4]将患者分为大面积肺栓塞、次大面积肺栓塞和所有的其他肺栓塞。欧洲心脏学会（ESC）的分类最多，通过将次大面积肺栓塞分为2个额外的类别而创建了4个类别。无论如何，所有的方法都集中在两个问题上：第一，有低血压或休克吗？第二，有RV负荷吗？如何以及在何处治疗这些病人仍然是争论的主要来源，并且需要额外的研究。
管理
大面积肺栓塞的溶栓治疗
大多数重要的指南支持全身性溶栓治疗作为大面积（高风险）肺栓塞的一线治疗。这一建议在很大程度上得到了纳入大面积肺栓塞的RCTs的Meta分析的支持，并估计肺栓塞的复发或死亡从19.0%减少至9.4%，所需治疗数(NNT)为10，非大出血的所需伤害数(NNH)为8。此外，据估计，在大面积肺栓塞的情况下，肺栓塞的近期死亡率为30%或更高，通常超过没有明显的溶栓禁忌症的患者发生致命或颅内出血的可能性。虽然病例报告和小的病例系列已经描述了在怀疑由于肺栓塞引起的心脏骤停中应用溶栓药物，广泛推广以和定义哪些患者可能受益、以及以何种方式受益，仍不清楚。有4种情况可以考虑使用溶栓药物，我们在此强调我们的观点：已知的肺栓塞和休克而没有心脏骤停-是的，溶栓治疗应该在没有明确禁忌的情况下使用；已知的恢复自主循环(ROSC)的肺栓塞合并心跳骤停后休克-是的，应该考虑溶栓治疗，但体外生命支持在这种情况下的应用越来越广泛；目前处于心脏骤停状态的正在进行心肺复苏(CPR)并怀疑肺栓塞的患者，但确诊性影像尚未完成的-不，溶栓治疗在此没有什么用处，应该避免；心脏骤停ROSC后休克、怀疑肺栓塞但确诊性影像尚未完成的-是的，如果确诊试验明显延迟或有障碍，并强烈怀疑肺栓塞，可以考虑溶栓治疗，但我们的经验是，如果患者过于不稳定而无法进行计算机断层扫描(CT)，他们不太可能充分应用全身性溶栓药物，可能没有肺栓塞，如果可以的话，体外生命支持是一个更好的选择。
次大面积肺栓塞的溶栓治疗
次大面积(中等风险)肺栓塞的溶栓治疗是有争议的，对临床医生来说也是一个两难的问题，因为：缺乏大型和有力的研究、指南缺乏共识、不确定最有可能受到积极影响的结果是什么，以及在风险/获益分析方面的潜在平衡。多个登记处随访肺栓塞患者的结果显示，次大面积肺栓塞的短期(住院至90天)死亡率低于3%，溶栓治疗能改善死亡率的空间很小。2项最近发表的比较溶栓治疗和单独抗凝治疗的随机对照试验（TOPCOAT和更大的PEITHO）的结果，只起到了确认这种平衡状态的作用。虽然PEITHO显示死亡或血流动力学失代偿的主要结果的所需治疗数字(NNT)为30，但这是以大出血及颅内出血的所需伤害数（NNH）为代价，大出血和颅内出血的所需伤害数(NNH)分别为20和46。此外，PEITHO的益处主要来自于阻止了血流动力学失代偿，而不是复合终点的死亡率。
次大面积肺栓塞溶栓治疗的支持者指出，过去的肺栓塞溶栓治疗试验缺乏足够的力量来说明死亡率的差异，过于