卒中患者静脉血栓栓塞症的预防策略
静脉血栓栓塞症（VTE）包括了深静脉血栓形成（DVT）和肺血栓栓塞症（PTE）。中华医学会指南指出，对于VTE低危患者可单独使用机械预防。同时，因药物抗凝会增加患者出血的风险，对于脑卒中尤其是脑卒中后出血转化或出血性脑卒中患者常因出血风险而不推荐使用药物预防。对脑卒中患者从患者因素、基础疾病、合并用药及侵入性操作4个维度进行出血风险评估，出血风险降低后再采取药物预防联合机械预防。医院内静脉血栓栓塞症防治与管理建议.中华医学杂志,98(18):-.
年AHA/ASA发布的急性缺血性卒中早期管理指南、年加拿大心脏与卒中基金会（HeartandStrokeFoundationofCanada，HSFC）发布的脑卒中最佳实践指南，对平衡药物预防DVT的疗效与安全性的剂量和时机尚不明确。机械预防
1.间歇充气压缩泵（IPC）IPC是一类利用机械充气的外力，压迫下肢静脉，促进血液回流的装置。已被国内外指南强烈推荐为预防DVT的有效措施。有效性：IPC能显著降低所有DVT（包括无症状DVT）的风险，且能显著提高6个月时生存率，该证据被判定为高质量。
安全性：IPC也会增高明显皮肤破损的风险，但因为评估该转归指标时未使用盲法而被判定为低质量。
（1）开始使用IPC的时机临床护理实践中IPC预防脑卒中后DVT的开始时间选择各不相同，包括24小时内、72小时内及72小时后等。目前临床各指南和学者大多建议早期使用IPC进行干预，但由于已存在DVT的患者是使用IPC的禁忌症，所以需要采用影像手段排除已存在DVT患者，这势必会延迟IPC的启动时间。因此，建议结合指南应用具体临床情境对脑卒中高危DVT患者进行早期IPC预防。（2）治疗方式的选择目前临床护理实践中IPC预防脑卒中后DVT的治疗方式主要包括24小时持续治疗及间断使用。临床实践指南对二者的选择也无具体建议，有些学者虽进行了探索，但多为描述性研究。Zhang等比较了24小时持续治疗及间断使用IPC在预防下肢DVT中的效果差异，指出IPC的使用方式与DVT的发生风险无显著相关性。今后的研究可探索既能有效降低DVT发生风险亦可最大程度减少患者医疗费用及护理人员工作量的最佳治疗方式。2.梯度加压弹力袜（GCS）GCS能预防DVT吗？
目前大部分指南，包括ESO、NSF、HSFC等学会发布的卒中管理指南均不推荐急性缺血性卒中患者使用GCS。但指南所参考的meta分析数据，缺乏GCS对最重要的转归指标（如生存、功能状态和有症状肺栓塞）的影响。而且，1项或2项研究不能证明治疗无效。仍需要进一步开展大样本、高质量的研究。同时，研究表明，随访至脑卒中后6个月时，发现GCS组肺栓塞相关性死亡可降低10%。再来看看GCS的安全性GCS会增加患者出现皮肤破损的风险,不过因为该转归指标未采用盲法评估,所以该证据被判定低质量。因此，使用GCS预防脑卒中后DVT并非一定有害。药物预防
对于DVT高风险患者，推荐启动药物预防。主要包括抗血小板药、肝素、低分子肝素、Xa因子抑制剂等。在抗凝药选择方面，各国指南有所不同。1.ESO指南推荐，对于无活动能力的缺血性卒中患者，如果降低VTE风险的获益足以抵消颅内及颅外出血风险的增高，应考虑使用普通肝素(U，2～3次/d)或低分子肝素进行预防性抗凝治疗，肾衰竭患者推荐使用普通肝素。2.加拿大急性脑卒中管理指出，对血肿无扩大且没有凝血障碍的出血性脑卒中患者，建议入院48小时内开始使用预防剂量的UFH或LMWH皮下注射进行DVT预防。3.Faust等的研究显示，对出血性脑卒中患者，在48小时内启动药物预防不会增加颅内或颅外的出血几率。对因其他疾病已充分抗凝治疗的患者，应结合患者合并疾病的治疗情况进行权衡，尽量避免抗栓药物的联合应用，以降低VTE预防的出血风险。各指南的建议并不相同，但一致的是在药物预防过程中需动态评估预防的收益和潜在的出血风险，并征求患者和(或)家属的意见。关于这几类药物在脑卒中DVT预防的使用疗程仅有少数研究提及，一般为7～14d，需针对患者的个体化情况确定药物剂量、预防开始时间和持续时间。总结
机械干预在预防脑卒中后DVT中扮演着至关重要的角色。间歇充气压缩泵在脑卒中患者DVT预防效果方面已达成一致，但使用的开始时间、使用方式等需要进一步规范以更好地指导临床工作。大部分指南不推荐梯度加压弹力袜预防脑卒中患者DVT，但指南依据的证据较少，需要高质量大数据的随机临床试验进一步研究证实。药物预防方法较多，其在脑卒中DVT预防，尤其是出血性脑卒中患者中应用的安全性与有效性比较尚无统一的定论，需要更多的高质量研究进行验证。作者：医院脑卒中中心潘习王稚徐岚编辑推荐维生素B12和甲钴胺，是同一药物吗？急诊灵异事件：深夜*压身，真相原来是...手抖就是帕金森病吗？临床常见的4个误区编辑王弘投稿
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参考文献
[1]中国健康促进基金会血栓与血管专项基金专家委员会，中华医学会呼吸病学分会肺栓塞与肺血管病学组，中国医师协会呼吸医师分会肺栓塞与肺血管病工作委员会:医院内静脉血栓栓塞症防治与管理建议.中华医学杂志,98(18):-.
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