文
胡长春
图网络生无可恋！胸闷气短，是肺病？心脏病？还是心理障碍？——手把医院非心理专科识别和说服患者接受心理障碍诊治作者：毛家亮
梁先生今年79岁，是一名退休中学教师，平时注意体育锻炼，身体素质较好，做家务、出门均无任何身体负担。他性格外向，乐于和朋友交往沟通，经常在清晨去公园锻炼身体。除了有较长时间吸烟史（40年），每天不少于半包香烟，无其他不良嗜好。
病情开始年新冠疫情期间，梁先生听从号召，尽量不出门，公园锻炼活动一律取消。每日只在固定时间外出买一次菜、倒一次垃圾。
2月10日，梁先生由于感冒流鼻涕的症状至社区卫生站就诊，被诊断为上呼吸道感染，并服用感冒药。感冒一周还没见好，2月17日患者再次到社区卫生站，这次诊断为上呼吸道感染、慢性鼻炎，继续服用感冒药。期间，逐渐感到呼吸困难，自述“喘不上气，一做家务就感到气喘厉害”。
病情突然加重2月20日凌晨，由于呼吸困难加剧及胸闷症状，患医院急诊。
心率/分
血压/90mmHg
血氧98%。
验血：D二聚体0.78mg/L（偏高）
心电图：完全性右束支传导阻滞，左前分支阻滞。
下肢B超：下肢静脉血栓形成。
肺部CT：左肺肺气肿
患者告知医生，在70年代曾经得过肺结核后自愈。医生会诊：
介入科医生表示不需住院；
呼吸科医生表示CT未显著异常；
急诊后咨询血管外科医生，由于患者有血栓，开始服用拜瑞妥15mg/天。
此次急诊后患者戒烟（完全停止抽烟），生病前有喝浓茶习惯也基本不再喝了。
2月至4月这两个半月，患者症状越发严重。患者自述胸闷、呼吸急促，气急（严重时有濒死感）。终日躺在床上不愿下床，感觉气急，经常口干，稍微走动就觉得气喘，不愿意走动，完全不能做家务了。症状严重时甚至于不愿意接听电话，也不愿与熟悉的亲戚朋友说话，感觉虽然在用鼻子努力吸气，但感觉气进不到肺里，始终憋得慌。
气急的时候测量血氧饱和均在95%~97%之间。家里购买了家用吸氧仪器，气急就随时吸氧（3升流量），胸闷气急的症状也没明显改善。
由于患者一直表示呼吸急促，胸闷，所以在家人的陪同下于2月至4医院多次就诊，其中呼吸科门诊总计6次（包括1次主任医师特需，2次肺栓塞专病门诊，1次慢阻肺专病门诊，2次呼吸科专病门诊)，期间做肺动脉增强CT以及肺功能测试，轻度限制性通气功能障碍。
呼吸科医生诊断慢阻肺，轻微肺栓塞，并处方气管扩张药物（思力华-噻托溴铵粉吸入剂）嘱咐每日早晚各一次，如果感到非常气急胸闷则可加量。患者使用后感觉无明显效果，便停用了。
呼吸科特需门诊主任医师也未明确表示排除呼吸系统问题，根据患者自述躺下的时候也气急，坐起来感觉稍微减轻的症状，建议患者看心脏内科门诊。
随后，患者便到上海医院，医院医院心内科门诊就诊，做心脏彩超、24小时动态心电图均显示无明显异常。
3月上旬再次做下肢B超，显示静脉血栓消除，只有动脉斑块。
这期间，患者感觉胸闷、气急严重，两次拨打医院急诊科，验血、查心电图均未发现明显异常。
反复就医病情始终未见好转，患者生无可恋，家人担心无奈由于患者主要表现为胸闷、气急、喘憋，所以看病一直围绕呼吸科，心内科。梁先生的病症始终是家人的心病，找到病因把病治好是全家人的头等大事。
为此，曾多次到门/急诊，多次做CT、B超、心电图，不下10次验血，从普通门诊，到专病门诊再到特需门诊，均未有医生明确排除器质性病变，而是呼吸科和心脏科医生互相推荐去对方科室门诊。所以患者和家属虽然心里焦急，但是一直抱着希望反复就诊，最后甚至于寄医院能将病症确认。
在新冠疫情的特殊时期，到医院看病也多了不少麻烦，医院也担心会被感染其他疾病。
家属转而寻求心理治疗方案，但患者不能接受在第三次患者自述呼吸急促，拨打医院急诊后，也进行了一系列的验血、CT、心电图检查，均无异常，医生开了吊针生理盐水+丹参，然后患者自述“稍微好些”。而且，由于患者发病以前一直开朗外向，乐于与人交往，发病后脾气与以前判若两人，不愿与亲戚好友说话，沉默寡言，开始想一些消极的话题。
从这个时候，家人开始怀疑梁先生的病并非器质性因素，转而寻求心理治疗方案。还有一个因素让家人想到也许不是器质性因素作祟：由于多次于呼吸科就诊用药治疗，但是用药无明显效果，停用也未见病情加重，所以想到，也许患者自述胸闷气喘并非肺部疾病，而是自我感觉或者紧张导致的。
但到要说去看心理科，患者不能接受、坚决反对，患者始终认为自己的症状客观存在，一定是躯体疾病而不是心理疾病造成的，家属很无奈。
一日寻得治疗良方病情柳暗花明这位患者的一位亲戚是一位医生，也给他看过病，在看病的过程发觉患者症状由心理疾病引起可能性大，但患者根本不能接受心理疾病的诊断，这使治疗陷入僵局。
最后这位亲戚联系到我，希望能给这位患者诊治，有鉴于患者不能接受心理障碍的诊断，所以介绍到我这里看的理由依然是看心脏病而不是心理疾病。
年4月16日，患者第一次就诊，躯体症状障碍自评测量表54分，焦虑抑郁自评量表PHQ-9及GAD-7分别为16分和13分（图一），考虑为中度抑郁焦虑伴中度躯体化症状。
图一、第1次就诊量表评估：躯体化症状自评量表为54分
PHQ-9及GAD-7分别为16分和13分
当提出患者的症状并不是由肺部疾病或心理病引起，患者满脸怀疑，抵触情绪很大，觉的这次看病有点受骗上当、被忽悠的感觉，但我反复强调我是心内科医生，对患者的症状不是心肺疾病引起的有十分的把握，同时结合量表上的症状强调患者的症状客观存在，需要