肺血栓

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TUhjnbcbe - 2020/11/24 14:47:00
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在园子里看到不少肺栓塞、心梗、主动脉夹层,它们可以以任何形式、任何症状出现,所以给临床的我们诊断增加了很大难度。

但是诊断是一部分,治疗又是另外很重要的一部分。以前讨论过一个心梗并发症的病例,今天说说肺栓塞,旨在提高警惕,同时向大家学习。

——病例1——

患者,女,61岁。因活动后胸闷,气短40余天,加重6天入院。

查体:BP/80mmHg,HR80次/分,A2<P2,胸骨左缘4肋间闻及3/6级收缩期杂音。

心电图:窦性心动过速,QⅢTⅢ(Ⅲ导联呈Q波及T波倒置),顺钟向转位;

超声心动图:提示右心扩大,右心室前后径40mm,估测肺动脉收缩压50mmHg,左心室舒张末内径35mm,EF50%;

肺动脉增强CT:提示两肺多发肺栓塞,

N末端脑钠肽原(NT-PROBNP).3pg/mL;

凝血指标:凝血酶原时间(PT)16.3秒,部分凝血活酶时间(APTT)49.1秒,INR1.36,D-二聚体1.84μg/mL;

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动脉血气分析:pH7.54,PCO.8mmHg,POmmHg;

下肢血管多普勒超声:提示右下肢股浅静脉血栓形成。

既往体健,无药物和食物过敏史。根据临床表现及相关检查,确诊为急性肺栓塞,肺动脉高压。

——病例2——

患者,男,29岁。因活动后胸闷半个月,胸痛2天入院。1个月前曾出现右下肢肿胀疼痛。

查体:BP/80mmHg,HR次/分,右下肢肿胀。

心电图示:SⅠQⅢTⅢ(Ⅰ导联呈S波、Ⅲ导联呈Q波及T波倒置),不完全性右束支传导阻滞,窦性心动过速,顺钟向转位;

超声心动图:提示右心室扩大,右心室前后径33mm,左心室舒张末内径41mm,EF65%,

估测肺动脉收缩压56mmHg,NT-PROBNP.8pg/mL;

凝血指标:PT13.9秒;APTT43.4秒,INR1.08,D-二聚体4.71μg/mL;

血气分析:pH7.43,PCO.40mmHg,PO.10mmHg;

肺动脉增强CT:提示两肺多发肺栓塞,累及左右肺动脉主干;

下肢血管多普勒超声:提示股静脉血栓形成。根据病史体征及相关检查诊断为急性肺栓塞,肺动脉高压。

治疗结果:2例患者根据临床表现及相关检查确诊为急性肺栓塞,肺动脉高压。属中危患者,选择静脉溶栓治疗。

女性患者接受尿激酶溶栓,给予2万U/kg,静脉2小时持续泵入溶栓方案,溶栓半小时后患者突感喘憋,呼吸急促,烦躁不安,继而意识丧失,口唇发绀,呼吸微弱,心电图为室性逸搏心律,心室率28次/分,血压测不到。

因不能除外尿激酶过敏,遂立即停用尿激酶,并给予心肺复苏,血压仍然测不到,床旁超声心动图提示右心明显扩大,最后患者死亡。

男性患者接受重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)溶栓,给予50mg,2小时静脉泵入溶栓方案。

溶栓1小时后患者呼吸困难加重,HR次/分,BP70/50mmHg,给予多巴胺等升压药。紧急导管溶栓,肺动脉造影显示双侧肺动脉无血流,虽经全力抢救,最后患者死亡。

思考

1.上述两个患者都是溶栓过程中出现呼吸困难、憋喘,最终抢救无效死亡,两者的死亡原因是什么?

2.这两个病例提醒我们在溶栓过程中应该注意什么?

3.大家在临床中对于肺栓塞是怎么处理的?有没有更好的建议或者在这个过程中更应该注意哪些问题?

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