在园子里看到不少肺栓塞、心梗、主动脉夹层，它们可以以任何形式、任何症状出现，所以给临床的我们诊断增加了很大难度。
但是诊断是一部分，治疗又是另外很重要的一部分。以前讨论过一个心梗并发症的病例，今天说说肺栓塞，旨在提高警惕，同时向大家学习。
——病例1——
患者，女，61岁。因活动后胸闷，气短40余天，加重6天入院。
查体：BP/80mmHg，HR80次/分，A2＜P2，胸骨左缘4肋间闻及3/6级收缩期杂音。
心电图：窦性心动过速，QⅢTⅢ（Ⅲ导联呈Q波及T波倒置），顺钟向转位；
超声心动图：提示右心扩大，右心室前后径40mm，估测肺动脉收缩压50mmHg，左心室舒张末内径35mm，EF50%；
肺动脉增强CT：提示两肺多发肺栓塞，
N末端脑钠肽原（NT-PROBNP）.3pg/mL；
凝血指标：凝血酶原时间（PT）16.3秒，部分凝血活酶时间（APTT）49.1秒，INR1.36，D-二聚体1.84μg/mL；
v
动脉血气分析：pH7.54，PCO.8mmHg，POmmHg；
下肢血管多普勒超声：提示右下肢股浅静脉血栓形成。
既往体健，无药物和食物过敏史。根据临床表现及相关检查，确诊为急性肺栓塞，肺动脉高压。
——病例2——
患者，男，29岁。因活动后胸闷半个月，胸痛2天入院。1个月前曾出现右下肢肿胀疼痛。
查体：BP/80mmHg，HR次/分，右下肢肿胀。
心电图示：SⅠQⅢTⅢ（Ⅰ导联呈S波、Ⅲ导联呈Q波及T波倒置），不完全性右束支传导阻滞，窦性心动过速，顺钟向转位；
超声心动图：提示右心室扩大，右心室前后径33mm，左心室舒张末内径41mm，EF65%，
估测肺动脉收缩压56mmHg，NT-PROBNP.8pg/mL；
凝血指标：PT13.9秒；APTT43.4秒，INR1.08，D-二聚体4.71μg/mL；
血气分析：pH7.43，PCO.40mmHg，PO.10mmHg；
肺动脉增强CT：提示两肺多发肺栓塞，累及左右肺动脉主干；
下肢血管多普勒超声：提示股静脉血栓形成。根据病史体征及相关检查诊断为急性肺栓塞，肺动脉高压。
治疗结果：2例患者根据临床表现及相关检查确诊为急性肺栓塞，肺动脉高压。属中危患者，选择静脉溶栓治疗。
女性患者接受尿激酶溶栓，给予2万U/kg，静脉2小时持续泵入溶栓方案，溶栓半小时后患者突感喘憋，呼吸急促，烦躁不安，继而意识丧失，口唇发绀，呼吸微弱，心电图为室性逸搏心律，心室率28次/分，血压测不到。
因不能除外尿激酶过敏，遂立即停用尿激酶，并给予心肺复苏，血压仍然测不到，床旁超声心动图提示右心明显扩大，最后患者死亡。
男性患者接受重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）溶栓，给予50mg，2小时静脉泵入溶栓方案。
溶栓1小时后患者呼吸困难加重，HR次/分，BP70/50mmHg，给予多巴胺等升压药。紧急导管溶栓，肺动脉造影显示双侧肺动脉无血流，虽经全力抢救，最后患者死亡。
思考1.上述两个患者都是溶栓过程中出现呼吸困难、憋喘，最终抢救无效死亡，两者的死亡原因是什么？
2.这两个病例提醒我们在溶栓过程中应该注意什么？
3.大家在临床中对于肺栓塞是怎么处理的？有没有更好的建议或者在这个过程中更应该注意哪些问题？
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