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平台专栏作者：四夕木公
肺动脉栓塞是第3位常见心血管疾病，仅次于冠心病和高血压。其临床表现无特异性，呼吸系统症状常和其他内科疾病造成的心肺症状难以鉴别，临床试验室检查D-二聚体可提高诊断敏感性，但特异性较低，当患者有感染、肿瘤、外科手术后D-二聚体均有升高。所以肺动脉栓塞极易误诊、漏诊。如果得不到及时治疗，其死亡率高达30%，比经过治疗的肺栓塞死亡率高达10倍。
根据CTA表现的直接征象及间接征象，结合临床资料，大多可明确诊断。但临床工作中往往容易有漏诊的情况，细节的地方需要注意。
1、部分患者常仅行平扫检查，出现楔形病灶的时候应能想到有栓塞所致肺梗死的可能，其他部分区域透光度增强、血管近段增粗及伴随出现的同侧胸腔积液等征象可提醒临床医师进一步检查从而确立或排除肺栓塞的诊断。
2、扫描技术，一般肺动脉的循环在6-10秒，如怀疑肺动脉栓塞的时候，需要按照肺动脉扫描方案来进行，一般建议至少扫描两期，结合观察可鉴别对比剂充盈不均匀的情况。
3、窗宽窗位的选择，需要根据图像来进行调整窗宽、窗位观察，避免窗宽窗位原因掩盖栓子，一般建议窗位在左右，窗宽；
4、对于外周肺栓塞诊断容易漏诊，需结合薄层横断面图像进行仔细观察，对怀疑有栓塞的病人结合MIP等多种后处理方式观察；另外，双能量肺灌注的应用对外周肺栓塞的诊断有一定的帮助，对怀疑肺栓塞的病人，结合灌注的情况更能做出判断；
5、对于胸痛的病人，初诊可能并非肺栓塞的，其检查的项目可能是CT冠状动脉或者胸主动脉成像，一定不能忘记了对肺动脉的观察，常常可检测出肺动脉；甚至部分患者无特殊临床症状；对于房颤等容易并发血栓的病人，做CT冠状动脉成像时，亦要注意观察肺动脉的情况；另外，肺栓塞的病人需要注意对右心室的观察，是否合并心功能不全等；
6、肺癌，肺癌病人血液处于高凝状态，伴发肺栓塞的比例很高，其做CT胸部增强检查时，经常可能会伴发肺动脉栓塞，但主要观察点在肿瘤本身及转移的情况，肺动脉情况容易被忽略而漏诊；其他肿瘤特别是晚期肿瘤亦是肺栓塞的高发人群，需引起重视；
7、胰腺炎，胰腺炎的病人常常需要全腹部CT增强检查，观察门静脉系统的情况，容易有门静脉系统的血栓；但是，伴发肺动脉栓塞的情况也容易见到，需要注意观察扫描范围内两下肺动脉分支的情况；
8、肾病，肾病综合征的病人处于高凝状态，其肾静脉血栓及肺动脉栓塞的发生率很高，有肾静脉血栓患者的往往合并肺动脉栓塞，另外有可能是颅内静脉窦血栓，或者颈部静脉血栓，需结合患者临床症状；下肢深静脉血栓患者亦常常合并肺动脉栓塞。
CT增强是诊断肺动脉栓塞的首选检查，临床工作中容易误诊、漏诊，死亡率高，对于影像科医生来说，对其做出及时正确的诊断对治疗起着非常重要的作用，以上是本人在实际工作中所遇到的一些情况总结，希望有所帮助，水平有限，欢迎提出批评指正。后面还会有心血管常见病变的个人心得，希望大家继续