4月23日晚七点，Thorax线上读书会开启了第29期。本期特邀了陈虹教授重庆医院呼吸与危重症医学科为嘉宾。在本期Thorax线上读书会上，陈虹教授为我们带来了“肺栓塞和肺血管病：急性肺栓塞的处理策略”为主题的精彩演讲。下面让我们一起回顾本期精彩内容~~
课程问答
医生问题1：陈老师，对于新型口服抗凝药利伐沙班，我们要如何监测出血风险呢，谢谢！
陈教授回答：一般来讲，利伐沙班不需要常规监测，但一些出血风险比较高的病人是需要监测的，比如：可能发生致命的大出血、接受硬膜外阻滞麻醉、同时服用影响利伐沙班代谢的药物、体重过低或超重、急性肝肾功能不全等。可以监测凝血酶原时间（PT），服药后任何时间段，PT较基线值2倍延长，都提示出血风险；抗活化因子X活性试验（anti-Xa），可以精准了解血药浓度；另外血栓弹力图（TEG），可以对患者的出凝血状态做一个整体的评估。
医生问题2：医院不能第一时间做CTPA，如果病人一入院检查有低氧，呼吸困难，血D2聚体高，血BNP高，无明显双下肢水肿，再还没有完成心脏彩超，双下肢血管彩超的情况下，是否要先抗凝，还是要等完善了检查再抗凝呢，谢谢。
陈教授回答：按照版中国的肺栓塞指南，一旦疑诊肺栓塞，若病人没有抗凝的禁忌，是可以先启动抗凝治疗的，不必等待检查结果；在抗凝的同时，尽快完善检查确诊。
医生问题3：我遇到一个肺栓塞病人，老人一天之内口服两次华法林，每次3·75毫克，请问老师这种情况如何处理？多谢！
陈教授回答：若患者之前的INR未达到治疗剂量，仍处于重叠过渡阶段，这时患者有肝素类等桥接药物抗凝，不用担心抗凝不足，尽量减少出血风险，个人建停用华法林1天，（因为INR达标剂量常以周剂量计算，且华法林起效相对较慢），监测INR。INR稳定在2-3之间时停用桥接的抗凝药物，单用华法林；若患者之前的INR已经达到治疗剂量，这时特别需要注意出血风险，也建议停药一天（周剂量不变），同时监测INR、观察患者有无出血表现，必要时需按华法林过量进行处理，如维生素K等。
医生问题4：请问陈虹老师，在ICU里面病人发生病情突然变化，血压下降，氧合下降，意识丧失，结合患者基础病，高凝状态，D二聚体明显升高，除外了气胸，高度怀疑PE，这种情况下直接进行溶栓，医院如何快速评估所谓的获益和风险？如果病人死掉了，最后证实不是肺栓塞，院方是否存在医疗差错，这是很多医生的顾虑所以在没有证实的情况下，一般都不会去溶栓，证实又没有条件，不溶栓又可能救不过来，很纠结。
陈教授回答：原则上，病人病情变化时如果有条件，尽量完成确诊检查（包括在呼吸机支持下、血管活性药物的维持等），包含有无颅内病变的评估等。如果确实病人在需要持续心肺复苏、无法外出检查的情况下，可以观察有无颈静脉怒张，完善心电图、床旁心脏彩超、心肌酶谱、BNP、床旁血管超声等检查，寻找有无血栓的证据。临床上疑诊的评估项目：血栓栓塞高危因素、呼吸困难、休克指数＞0.8、精神状态改变、有目击者的心脏骤停、年龄＜65-70岁、初始心律为快速窄幅QRS波无脉性电活动。最终如果临床高度怀疑肺栓塞，那只能是在和家属充分沟通、知情同意的情况下，小剂量溶栓下观察效果。但临床疑诊始终存在误判的情况，要充分沟通。
医生问题5：一个胃溃疡大出血术后的病人，出现肺栓塞，非高危的，抗凝可以用吗？是预防量还是治疗量?如果是高危患者可以溶栓吗?
陈教授回答：胃溃疡大出血外科手术后的病人，血栓的抗凝要根据术中情况、血栓出现与手术相隔的时间、术后引流管是否血性等多种因素共同决定，目前没有指南进行详细推荐。参考预防措施推荐，根据术中止血情况和术后引流液情况，术后24小时或48-72小时可加用抗凝治疗，个人建议可以先预防剂量，若没有出血表现，可逐渐调整为治疗剂量。溶栓的出血风险较抗凝要大，需综合评估，必要时可也可以考虑肺动脉介入治疗或外科手术取栓等措施。
医生问题6：你好，帮我提问：肿瘤相关肺栓塞，为什么要用低分子肝素抗凝，不推荐用华法令抗凝，谢谢！
陈教授回答：前期的研究证实，与VKA相比，肿瘤合并肺栓塞的患者，初始使用LMWH可延长患者的生存时间，所以前面的指南推荐首选推荐低分子肝素。同时研究显示，随着抗凝时间的延长，LMWH使用的依从性会越来越差，也可调整为华法林抗凝治疗。另外，目前研究发现部分新型口服抗凝药物（利伐沙班、依度沙班）也可有效治疗肿瘤合并VTE。版ISTH指南指出，若是低出血的癌症患者推荐特定的新型口服抗凝药物（利伐沙班、依度沙班），LMWH可以是次选方案；若是高出血风险的肿瘤（原发性胃肠道癌症，有泌尿生殖道、膀胱、肾造瘘出血风险的癌症，合并活动性胃肠道粘膜异常如十二指肠溃疡、胃炎、食管炎或结肠炎），推荐LMWH，利伐沙班、依度沙班可以是次选方案。因此，随着研究的增多，肿瘤合并VTE的患者可供选择的药物会逐步增多，但总体来讲需根据患者情况制定个体化的方案。
——以上内容仅代表专家个人观点
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