腹痛是临床上常见的症状之一，病因复杂，是消化系统最难确诊的疾病。在循环系统、血液系统、内分泌系统等疾病中也经常出现腹痛为首发症状的病例。临床上常常遇见腹痛病人，可是，背后的真相往往会让剧情反转，出乎意料。
不是腹痛的「腹痛」，你能准确诊断出来吗？
有一种腹痛叫做过敏性紫癜大约十几年前了，我还是个刚毕业不久的小医生，有一次有个老同学领个小男孩找我来看病，孩子腹痛，周脐为主，右下腹也有轻压痛两天，无发热，我建议去儿科或外科就诊。一周后老同学又领着小男孩来找我，说小男孩得了阑尾炎，在私人诊所做完手术了（私人诊所便宜，医院做），现在还有腹痛，而且双下肢有皮疹，我恍然大悟原来孩子是过敏性紫癜呀！
有一种腹痛叫做糖尿病酮症酸中*某天夜班的时候，白班的老主任给我交班了一个病人，男性，21岁说是胆道感染，被消化科收入院，但是办了手续说没床，给赶到急诊来了。病史是纳差腹痛3天，查体是胆囊点压痛，剑突下压痛。老主任说病人呼吸不太好，还说肚子很硬，做了腹部平片没有穿孔，腹部彩超说胆管略微粗。说别的化验都没问题。
我说为啥没见化验单呢，于是家属把化验单都拿来了。我看了看化验单，腹部平片提示肠管胀气；血常规基本正常，；2个腹部彩超第一个正常，第二个报胆管略粗；然后还有个尿常规，报尿糖3+尿酮3+；赶紧问了下家属和患者本人均说没糖尿病史。我立刻让护士去测个电子血糖，血糖27mmol/L，赶紧要求抽动脉血气分析，血气里面ph6.88；
诊断立刻明确：糖尿病酮症酸中*。我紧急处理后收入内分泌科。
有一种腹痛叫做HIV阳性记得是下午准备下班了，消化内科门诊转来一个病人，老年男性，60多岁，主诉是腹部闷胀不适2~3月，医院行胃镜检查，提示「慢性胃炎，反流性食道炎」。因为转诊医生是资历比较老的，所以我也没有多说话，就准备按照他的意见治疗。
等他走后，觉得不放心，还是要自己亲自问病查体，就去看病人。
主要印象好像是，老年男性，食欲下降，腹部不适，主要在脐周，大便「不正常」（患者是少数民族，自己说不清），近2个月消瘦明显，查体觉得肚子这也痛那也痛，但是疼痛程度不明显。查体后，患者又主动拿出一张外院的B超，上面写着「腹腔内可见多处淋巴结肿大」。
忽然之间，我想起来了，我们这边HIV感染率很高的，腹腔内肿大的淋巴结不会是淋巴瘤吧，赶紧查HIV，还真是个阳性。
有一种腹痛叫做带状疱疹一次急诊科收入上腹痛一天老年患者，急诊诊断消化性溃疡，患者既往有消化性溃疡病史，手中还有胃镜报告单（一个月前的），腹部彩超未见明显异常，患者疼的很厉害，上腹部左季肋疼痛，深呼吸加重，不敢用力呼吸，我让患者平躺床上查体，腹软，无明显压痛与反跳痛，肠鸣音正常，当时大脑飞速旋转患者是心梗、胸膜炎、主动脉夹层、肺梗塞、消化道穿孔.....？
正想下一步查心电图、肺CT、肺CTA.....，我又让患者侧下身体，再次查体隐约看见左侧季肋区有个淡红色皮疹，我连忙让他脱掉所有上衣从分暴露皮肤，原来沿肋骨走行带状分布疱疹，一下明确诊断了：带状疱疹。看来查体要仔细哟，这个病人后来描述在急诊科及做彩超时共有4名医生看过他，可是谁也没有认真查体，其实稍加认真就很容易明确诊断了！
有一种腹痛叫做下壁心肌梗死刚毕医院出急诊，当时的急诊室非常简陋，只有听诊器血压计等简单的设备，连心电图机也没有，一晚来了一名老年男性患者，主诉「受凉后出现恶心、呕吐，腹痛、腹泻一天」，呕吐为胃内容物，腹泻为*稀便次数不多，腹痛以上腹部为主，无明显胸闷及胸痛。
既往无糖尿病、高血压病史。在家口服「胃药」不缓解，测血压：90/60mmHg，口唇无紫绀，双肺呼吸音清晰，心率正常、律齐无杂音，腹软、无明显压痛及反跳痛。查了血常规白细胞偏高，当时第一感觉像「急性胃肠炎」引起的上述症状，给予抗炎、补液、保护胃黏膜等对症治疗，到清晨时腹痛仍为缓解，患者要求转院，过几天后得知患者确诊为急性下壁心肌梗死，此病例教训深刻真是终生难忘呀！老年腹痛患者一定警惕急性心肌梗死发生！
有一种腹痛叫做宫外孕12月22日，女，20岁，诉腹痛吐泻16小时，于家中凌晨1时无明显诱因出现腹痛，伴呕吐腹泻，乡医予颠茄口服，抗炎药物静点（具体不详），症状无好转，于16时转亲戚诊所，予庆大霉素糖盐mL静点，仍无好转；（其间询病号例假正常服避孕药）后来我院。
察重度失血貌，腹部压痛反跳痛明显，再次询问月经史，诉一周内来例假两次，避孕药不是每次都服，急查腹部B超，示大量腹腔积液，予导尿（11小时无尿）查早孕阳性，请妇科会诊后穹窿穿刺抽出不凝血，急手术开腹估计出血量mL，但小命捡回来了。
有一种腹痛叫做嵌顿疝我也谈一个病例：一老年女性，有COPD史，突发腹痛当地卫生院就诊，查腹部平片示「肠梗阻」，予胃肠减压、抗炎解痉等一系列治疗，无效，腹部平片仍「肠梗阻」。转到我院外科一熟人处住院，仍考虑「肠梗阻」，继续胃肠减压、输液等治疗，腹痛仍无好转，第三天CT检查提示「左腹股沟处包块」，赶紧再去查体，果真一圆形隆起，触痛，无法回纳，追问之，诉出现这包块后不久就开始腹痛了。诊断明确：嵌顿疝。立即急诊手术，局部肠管已坏死。术后我们ICU里待了近一周才拔管转出。这类腹股沟疝病人误诊我已至少碰到4起。虽理论上腹部体检明确要求要充分暴露，但实际工作中很难做到。建议这时候可以手伸进去摸一下腹股沟有无包块，最好再注意一下股三角处，避免漏诊股疝。
有一种腹痛叫做*体破裂多年前还做急诊科工作，遇到一个有明确节育史的40左右病人，主诉是腹痛，同时有头晕、大汗等症状，经检查血压70/40，立即给予补液，又没有消化道出血等失血病史，宫外孕节育了应该不考虑了吧，但是因为我的一个同事有一对双胞胎妹妹就是在她母亲节育后再次怀孕生的（节育手术质量？汗），所以当时还是交代的宫外孕，并收入妇产科，最后经手术证实，是*体破裂导致的大量出血！
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一图读懂：腹痛处理流程
腹痛是指由各种原因引起的腹腔内外脏器的病变，而表现为腹部的疼痛。它是器质性和功能性胃肠道疾病较常见的症状，可表现为不同性质的疼痛和不适感。
其由各种疾病所致，其诊断要深入了解腹痛的诱因、发作时间、节律、疼痛的部位、性质和程度、是否放射至其他部位、有无伴随症状等。
为避免诊断时考虑不周、疏漏某些信息，特制作腹痛的诊断流程，如下。
图1为腹痛诊断流程图（点击图片可放大查看）
注意事项
1.育龄期女性发生腹痛时，应做妊娠试验；对于女性腹痛患者，可考虑做盆腔检查。
2.腹痛症状与体征不符，见于主动脉瘤、主动脉夹层破裂、缺血性肠病及肾绞痛等。
3.当老年患者及存在心脏病高危因素的患者发生腹痛，尤其是上腹痛时，应常规行心电图检查，排除心血管疾病；对于50岁以上患者，若腹痛原因不明，则应做腹部CT检查，以了解有无腹主动脉瘤或主动脉夹层的可能。
4.对于房颤患者，若出现急性腹痛，则需考虑肠系膜动脉栓塞的可能。
5.对于男性急腹症患者，应查睾丸；对于老年急腹症者，需排除绞窄疝；对于儿童急腹症者，需排除睾丸扭转。
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