01
病因与发病机制
深静脉血栓形成(DVT)和肺血栓栓塞症(PTE)有共同的危险因素，包括任何可以导致静脉血液瘀滞，静脉系统内皮损伤和血液高凝状态的因素，即Virchow三要素。危险因素有多种,包括重大创伤、下肢骨折、外科手术、关节置换、脊髓损伤、恶性肿瘤、肾病综合征、抗心磷脂抗体综合征、妊娠或口服避孕药、易栓症;慢性心房颤动可发生右心房附壁血栓,脱落后可发生肺栓塞。
引起PTE的血栓来源于下腔静脉径路、上腔静脉径路或右心腔，大部分来源下肢深静脉，特别是从腘静脉上端到髂静脉段的下肢近端深静脉。外周深静脉血栓形成后脱落，随静脉血流移行至肺动脉内,形成肺动脉内血栓栓塞。
02
临床表现
1.症状：不明原因的呼吸困难及气促、胸痛、晕厥、烦躁不安、惊恐、甚至濒死感、咯血、咳嗽、心悸等。
2.体征：呼吸急促、发绀,肺部哮鸣音和/或细湿罗音，或胸腔积液的相应体征、心动过速，严重时可出现血压下降甚至休克,颈静脉充盈或搏动，肺动脉瓣区第二音亢进(P2A2)或分裂，三尖瓣区收缩期杂音，发热;患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛、皮肤色素沉着。
03
实验室检查
1.血浆D-二聚体：D-二聚体增高对肺栓塞诊断有一定的提示作用,特异性差。
2.动脉血气分析：见低氧血症、低碳酸血症，肺泡动脉血氧分压差增大。
3.心电图：最常见改变为窦性心动过速,SⅠQⅱTⅢ征(即I导S波加深,Ⅲ导出现Q/q波及T波倒置)。
4.X线胸片：肺动脉阻塞征、肺动脉高压征及右心扩大征、肺组织继发改变。
5.超声心动图：符合下述两项指标时即可诊断右心室功能障碍:①右心室扩张;②右心室壁运动幅度减低;③吸气时下腔静脉不萎陷;④三尖瓣反流压差30mmHg。
6.下肢深静脉检查：下肢为DVT最多发部位，超声检查为诊断DVT最简便的方法。
7.螺旋CT：是PTE的一线确诊手段。采用CT肺动脉造影(CTPA),能准确发现段以上肺动脉内的血栓。
8.放射性核素肺通气/血流灌注显像：典型征象呈肺段分布的肺血流灌注缺损。
9.中磁共振成像和磁共振肺动脉造影：可直接显示肺动脉内的栓子及PTE所致的低灌注区，对肺段以下水平的PTE诊断价值有限。
10.肺动脉造影：为PTE诊诊断的经典与参比方法。
04
诊断与鉴别诊断
根据突发胸痛、与肺部体征不不相称的呼吸困难、发绀和休克等临床表现，尤其是发生在有高凝状态的患者,结合肺动脉高压的体征、心电图和X线检查的结果可以初步诊断，通气灌注显像、选择性肺动脉造影或CTPA可确诊肺栓塞的部位和范围。
需与冠心病肺炎、主动脉夹层物、胸腔积液、不明原因的晕厥及休克等鉴别。
05
治疗
1.一般处理与呼吸循环支持治疗：卧床休息，保持大便通畅，吸氧，心电监测，可适当进行镇静、止痛、镇咳等相应的对症治疗。
2.抗凝治疗：为PTE和DVT的基本治疗方法，抗凝药物主要有普通肝素、低分子肝素、磺达癸纳和华法林等。一般口服华法林的疗程至少为3个月，对于栓子来源不明的首发病例，需至少给予6个月的抗凝;对复发性VTE或危险因素长期存在者，抗凝治疗的时间应更长，送12个月或以上，甚至终生抗凝。
3.溶栓治疔：主要适用于高危(大面积)PTE病例。对于部分中危(次大面积)PTE,若无禁忌证可考虑溶栓。对于血压和右心室运动功能均正常的低危病例,不宜溶栓。溶栓的时间窗一般定为14天以内，若近期有新发PTE征象可适当延长。常用的溶栓药物有尿激酶(UK)、链激酶(SK)和重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)。绝对禁忌证包括活动性内出血和近期自发性颅内出血。
4.肺动脉导管碎解和抽吸血栓：对肺动脉主干或主要分支的高危(大面积)PTE,并存在以下情况者：溶栓治疗禁忌，经溶栓或积极内科治疗无效;或在溶栓起效前很可能会发生致死性休克。
5.肺动脉血栓摘除术：仅适用于经积极内科治疗或导管介人治疗无效的紧急情况。
6.放置腔静脉滤器：对急性PTE合并抗凝禁忌的患者，为防止下肢深静脉大块血栓再次脱落阻塞肺动脉，可考虑放置下腔静脉滤器。
7.CTEPH的治疗：口服华法林抗凝治疗，根据INR调整剂量,维持INR2~3。若阻塞部位处于手术可及的肺动脉近端，可考虑行肺动脉血栓内膜剥脱术;反复下肢深静脉血栓脱落者,可放置下腔静脉滤器。
06
防治
1.机械预防措施：梯度加压弹力袜、间歇充气压缩泵和静脉足泵等。
2.药物预防措施：低分子肝素,磺达肝癸钠、低剂量普通肝素、华法林等。
07
急性肺源性心脏病
简称急性肺心病，主要由于来自静脉系统或右心的栓子进人肺循环，致肺动脉主干或其分支广泛栓塞，同时伴发广泛肺细小动脉痉挛，肺循环受阻，肺动脉压急剧升高，右心超负荷，引起急性右心室扩张和右心功能衰竭。
常见肺动脉栓塞,栓子可源于周围静脉血栓，以下肢深静脉和盆腔静脉血栓或血栓性静脉炎的血栓脱落最常见，尚可源于右心血栓、感染性病灶、癌栓脂肪栓塞、妊娠羊水栓塞、寄生虫虫卵栓塞及因操作不当所致空气栓塞。
临床表现症状:发热、胸痛、心悸和血压下降、呼吸困难胸闷晕厥、发绀、剧烈咳嗽，咳暗红或鲜红血痰、心律失常甚至休克、死亡。体检:肺部呼吸音减低或闻及干湿性啰音，心律失常心动过速，肺动脉瓣区第2心音亢进及分裂，可及收缩期和舒张期杂音、颈静脉怒张肝大等。
治疗:急性心力衰竭时可用毛花苷C或*毛花苷K等强心药物，应主要治疗急性肺动脉检塞。
文章来源：呼吸学术在线
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