COPD急性加重（AECOPD）是呼吸科住院患者最常见的病因之一。
那么对于这类患者，是否有必要预防性地抗凝，以防止深静脉血栓（DVT）与肺血栓（PE）呢？
针对这个问题，丁香园论坛的站友们纷纷发表了自己的意见：
站友留言
魏志强我们以血液粘稠度、利尿剂的使用、患者的活动度以及发绀程度来判断用不用抗凝剂。曾志富COPD多是高龄，易合并其它心脑血管疾病，且由于慢性缺氧，易出现消化道出血等表现，抗凝需谨慎。但如果存在肺栓塞，有单侧的肢体肿胀合并血d二聚体高则有抗凝指征。liying是否用抗凝治疗，不是看患者是否有AECOPD，而是看患者的是否合并有肺心病急性发作。hlc一般COPD经常急性发作，住院次数多，红细胞压积大于55，没有明显出血倾向，都可以预防性抗凝治疗。住院开始就可以预防性抗凝，一般AECOPD住院就7天左右，到出院就停用；低分子肝素皮下注射最好。那么最佳答案是什么呢？本着打破沙锅问到底的精神，笔者查阅了一些资料，今天试着做出解答。
AECOPD住院患者是否常规抗凝？
先来看看版慢性阻塞性肺病诊断、治疗和预防全球策略（GOLD）是怎么说的？
《GOLD》
AECOPD的辅助治疗：根据临床表现，合适的液体平稳，有临床指征者使用利尿剂、抗凝药物，治疗共患疾病，营养问题也要考虑。任何时侯，医护人士应鼓励患者戒烟。住院的AECOPD患者深静脉栓塞与肺栓塞的风险增加，应采取预防性抗凝措施。
以此理解，AECOPD住院者应考虑常规预防性抗凝治疗。
那么我们国内的AECOPD住院患者是否需要常规抗凝呢？这个问题要从两方面来分析：
1.哪些AECOPD是真正属于需要住院的？《GOLD》：根据急性加重或基础疾病的严重性，AECOPD可予门诊或病房治疗。80%的AECOPD是在门诊治疗的。
而《AECOPD诊治中国专家共识(年更新版)》给出的普通病房住院治疗预防性抗凝指征是:
(1)症状显著加剧,如突然出现的静息状况下呼吸困难;
(2)重度慢阻肺;
(3)出现新的体征或原有体征加重(如发绀、神志改变、外周水肿);
(4)有严重的合并症(如心力衰竭或新出现的心律失常);
(5)初始药物治疗急性加重失败;
(6)高龄患者;
(7)诊断不明确;
(8)院外治疗无效或医疗条件差。
国内外指南共识的住院指征大致相同，都比较宽泛。
2.国际指南是否适用于国人？国内指南共识又是怎么说的？可参照《AECOPD诊治中国专家共识(年更新版)》：
来源：AECOPD诊治中国专家共识（更新版）
看来对住院AECOPD患者，我们国内也是建议预防性抗凝的。
AECOPD住院患者为何需要预防性抗凝？
静脉血栓栓塞（VTE）是医院内非预期死亡的重要原因，已经成为临床面临的严峻问题。国内外研究数据表明，无论是外科手术还是内科住院患者40-60%的患者存在VTE风险，而高危人群的预防比例却很低。早期识别高危患者，及时预防，医院内VTE的发生率。
AECOPD容易并发肺栓塞的原因：
1)低氧血症导致继发性红细胞增多使血液黏稠度增加、血小板功能异常；
2)患者并发肺心病时常伴有右室壁栓子形成；
3)患者的心肺储备功能差，体力活动受限，长期卧床，深静脉血栓发病率增加。
抗凝的注意事项有哪些？
《肺血栓栓塞症诊治与预防指南》给出建议：
内科住院患者，建议应用Padua评分（表1），进行VTE风险分级（1B）
内科住院患者推荐早期活动（2C）
VTE高风险的内科住院患者：
（1）不存在高出血风险，推荐应用药物预防（1A）;
（2）存在高出血风险，推荐机械预防（1A）。
（点击查看大图）
抗凝药物的主要不良反应是出血。住院患者出血危险因素有：活动性出血、3个月内有出血事件严重肝肾功能不全、血小板计数50X/L、未控制的高血压、同时使用抗凝药、抗血小板药与溶栓药物、凝血功能障碍、活动性消化道溃疡、已知未治疗的出血疾病。
应尽量去除或避免出血的危险因素，抗凝治疗需动态评估预防的效果与潜在的出血风险，权衡利弊。
对于VTE风险高，但存在活动性出血或出血风险高的患者，抗凝存在禁忌，可予机械预防，包括间歇充气加压泵、分级加压弹力袜等。
预防性抗凝的疗程
《ACCP预防非手术患者VTE指南》：
急性病住院接受预防性抗凝治疗的患者，建议恢复活动或出院后停用预防性抗凝（2B）。
对于居家的不能活动患者或在养老院的患者，不建议常规预防性抗凝（2C）。
所以一般情况下AECOPD患者出院后可停用预防性抗凝。
总结
AECOPD住院患者VTE风险高，应早期识别高危患者，及时预防；
VTE高风险住院患者推荐使用低分子肝素；
应综合评估预防的效果与潜在的出血风险，权衡利弊。
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作者：医院呼吸与危重症医学科主任医师李勇
编辑：飞腾
投稿：xiangfeiteng
dxy.cn题图：站酷海洛参考文献
1.版慢性阻塞性肺病诊断、治疗和预防全球策略（GOLD）
2.肺血栓栓塞症诊治与预防指南.（年）
3.慢性阻塞性肺疾病急性加重诊治中国专家共识（年更新版）
4.PreventionofVTEinnonsurgicalpatients:AntithromboticTherapyandPreventionofThrombosis,9thed:AmericanCollegeofChestPhysiciansEvidence-BasedClinicalPracticeGuidelines.KahnSR,etal.Chest.Feb;(2Suppl):eS-eS.
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