马*教授
主任医师，教授，博士生导师
哈尔滨血液病肿瘤研究所所长
中国临床肿瘤学会（CSCO）副理事长
亚洲临床肿瘤学会副主任委员
CSCO抗白血病联盟主席
中华医学会血液学分会前任副主任委员
中国医师协会血液科医师分会副会长
中国医师协会肿瘤分会副会长
CSCO抗淋巴瘤联盟前任主席
指南的更新必将更好的指导临床实践。近日，CCMTV频道有幸邀请到哈尔滨血液病肿瘤研究所的马*教授就中国肿瘤相关静脉血栓栓塞症预防与治疗指南的VTE流行病学、VTE的诊断和治疗、VTE的预防、抗凝禁忌与出血管理进行了全方位的深入解读。马*教授指出中国的癌症现在发病率和死亡率均居世界第一，肿瘤相关VTE的发病率约为4%～20%，在所有首次发生VTE的病例中20%~30%和肿瘤相关。肿瘤症患者VTE的发生率比非肿瘤患者高4~7倍，且呈逐年上升趋势。肿瘤患者发生VTE的累积发生率为1%～8%，VTE为肿瘤的重要并发症之一，也是导致肿瘤患者死亡的原因之一。肿瘤相关静脉血栓症指恶性肿瘤合并静脉血栓栓塞症（VTE）。为加强对肿瘤患者的VTE防治工作，提高肿瘤患者的生存率，结合美国国立综合癌症网络(NCCN)和国际血栓与止血学会(ISTH)相关指南更新，采纳国内临床肿瘤及血液学和止血血栓专家对肿瘤患者VTE的发生率、危险因素、预防方法与治疗原则的更新建议，最终形成中国肿瘤相关静脉血栓栓塞症预防与治疗指南。VTE的诊断深静脉血栓(DVT)典型的临床症状包括疼痛或者压痛、经常从小腿开始病变同侧下肢远端水肿和沉重或锁骨上区水肿，但并非所有DVT均存在上述典型症状。肺栓塞(PE)典型的临床症状包括不明原因的气促、胸痛、心动过速、情绪不安、呼吸急促、晕厥、血氧饱和度下降，但并非所有PE均存在上述临床典型症状。DVT诊断常用影像学检查方法：多普勒超声是检查初步诊断DVT的首选影像学方法，血管加压检查评估更加权威；CT静脉成像用于下肢主干静脉或下腔静脉血栓的诊断；磁共振成像评价盆腔静脉和腔静脉；静脉造影是DVT诊断的金标准，但临床使用有限，静脉造影为有创性检查，应严格掌握适应症。PE诊断常用影像学检查方法：CT肺动脉造影(CTPA)是确诊PE的首选检查方法，对PE诊断的敏感性和特异性均较高，且无创、便捷；核素肺通气/灌注(V/Q)显像在结果判定上较为复杂，需密切结合临床进行判读；磁共振肺动脉造影(MRPA)对仪器和技术要求高，检查时间长，对肺段以下水平的PE诊断价值有限；肺动脉造影是PE诊断的金标准，但中国临床使用有限，为有创性检查，应严格掌握适应证。VTE的治疗更新三大亮点抗凝治疗为VTE治疗的基础。在诊断为VTE后，无抗凝禁忌证的情况下应立即进行抗凝治疗。肿瘤DVT患者应接受3~6个月以上的抗凝治疗，而合并PE的患者应接受6~12个月以上的治疗。对于患有活动性肿瘤或持续危险因素的患者，应考虑无限期抗凝。亮点一：NOAC成为肿瘤相关VTE的治疗新方案。口服直接Xa因子抑制剂利伐沙班具有治疗窗宽，无需常规凝血功能监测的优势，从急性期即可开始使用。基于SELECT-D研究结果，利伐沙班进入静脉血栓栓塞抗凝治疗的单药治疗方案，与LMWH同等推荐。同样的推荐也出现在NCCN，美国临床肿瘤协会（ASCO）和ISTH相关指南中。
亮点二：导管相关血栓的治疗更加明确。对于无抗凝禁忌症的导管相关血栓患者，抗凝至少3个月或与放置中心血管植入装置(CVAD)相同标准。当深静脉血栓形成(DVT)症状持续存在或者导管发生感染、功能障碍或不再需要导管时可考虑移除导管。
亮点三：抗凝药物的合理化应用更详尽。建议对所有诊断为活动性肿瘤或临床怀疑患有肿瘤并且没有此类临床治疗禁忌症的住院患者进行预防性抗凝治疗。基于CASSINI研究，对起始化疗、Khorana评分≥2分、无药物间相互作用且无出血高风险（如胃肠道肿瘤）的门诊肿瘤患者，建议采用利伐沙班作为血栓一级预防。
最后马*教授为未来肿瘤相关的VTE的防治指明工作方向，通过开展指南解读巡讲，推动指南在临床落地执行；完善风险评估体系，尽可能识别高危人群并加以管理，有效减少VTE的发生，开展中国自己的临床研究，收集临床数据，填补CAT数据空白。规范化肿瘤相关静脉血栓栓塞症的预防与治疗，为解决中国肿瘤相关的VTE的防治做出贡献。
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