小编是一名外科的临床药师，经常在临床上遇到这样的情况：患者长期服用抗血小板或者抗凝药，入院需要行手术治疗，那么这类患者围术期抗血小板药或者抗凝药该如何停？是否需要肝素桥接？术后，何时重启抗血小板或者抗凝治疗？
今年10月27日，中华医学杂志上发表了中国心胸血管麻醉学会非心脏麻醉分会，中国医师协会心血管内科医师分会以及中国心血管健康联盟联合编写的《抗血栓药物围手术期管理多学科专家共识》（原文下载地址见文末），这份共识详细的介绍了临床上常用的各类抗血小板药和抗凝药，以及各大外科手术的出血风险、栓塞风险，及停药风险。
上一篇推文中，我们详细的介绍了临床上常用的抗血栓药物，详情可见：临床上常用的抗血栓药物汇总。下文将介绍围术期栓塞与出血风险的评估。第一部分：抗栓药物停用后栓塞风险的评估
心房颤动（房颤）、心脏瓣膜病、深静脉血栓形成（VTE）、冠状动脉粥样硬化性心脏病、脑卒中、周围血管病等多种临床急慢性疾病，均存在不同程度的血栓栓塞风险，患者可能需要长期服用抗血栓药物。那么对于患有这类疾病的患者，该如何评估其血栓栓塞的风险呢？下文将介绍目前临床应用较为广泛的血栓栓塞风险分级及评分方法，作为围手术期血栓栓塞风险评估的参考。一、房颤
对于房颤患者，目前临床上应用最广泛的栓塞风险评估工具是CHA2DS2‐VASc评分。如下表1所示：根据CHA2DS2‐VASc评分评判房颤患者的栓塞风险：高危：男性：CHA2DS2-VAScscore≥2，女性：CHA2DS2-VAScscore≥3；
中危：男性：CHA2DS2-VAScscore=1，女性：CHA2DS2-VAScscore=2；
低危：男性：CHA2DS2-VAScscore=0，女性：CHA2DS2-VAScscore=1；对于接受长期抗凝药物治疗的房颤患者，其围手术期停药所致的血栓栓塞风险，可以用CHA2DS2‐VASc评分进行风险分级。
二、人工心脏瓣膜
对于长期接受抗凝药物治疗的人工心脏瓣膜患者，围手术期停药可导致血栓栓塞风险增加。可以参照心脏机械瓣膜置换术后栓塞风险分级表进行风险分级，如表2所示。
机械瓣置换术后：中止抗凝可致血栓发生，该类患者围手术期中断VKA抗凝后可以LMWH进行短期桥接治疗。对于创伤小、出血可控的手术或者操作，无需中断VKA；
较大手术可以中断VKA使INR水平处于略低于临床治疗水平，而无需进行桥接抗凝治疗；
但对于合并有其他血栓形成风险、使用老一代机械瓣或者二尖瓣置换的患者，需要进行抗凝桥接治疗。
生物瓣膜置换术后：通常无需进行长期抗凝治疗。部分指南建议在生物瓣膜植入/置换术后的3~6个月内进行短期的抗凝治疗，以降低血栓事件的发生率。若遇到生物瓣膜置换6个月后仍在使用抗凝治疗的患者，则其抗凝治疗的目的可能是针对继发的其他并发症，其停药后的栓塞风险应根据该继发的并发症进行评估。择期外科手术均应推迟至生物瓣膜置换3~6个月后进行；若为限期或急诊手术，则可以暂停华法林治疗且无需进行桥接，并在出血风险减小后恢复抗凝治疗。
三、VTE
VTE包括深静脉血栓形成（DVT）和肺血栓栓塞症（PTE），是同一种疾病在不同阶段的临床表现。遗传性易栓症是一种易发生血栓栓塞的具有遗传倾向的疾病，其血栓栓塞类型主要为静脉血栓。大部分遗传性易栓症患者需接受抗凝治疗预防VTE的发生。对于VTE患者，建议在完成3个月抗凝治疗后再进行择期外科手术。
VTE及易栓症患者，围术期血栓复发与形成的风险分级如表3所示。高危提示年发生VTE风险10%，中危提示上述风险在5%~10%之间，低危提示上述风险5%。四、冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）
对行冠状动脉介入治疗（PCI）的患者，若拟行高出血风险的手术，则需仔细权衡停用抗血小板药物造成的心血管并发症风险以及不停用药物所致出血风险之间的利弊。PCI术后12个月：围手术期血栓栓塞风险为低危，可以进行择期手术；PCI术后12个月以内的患者要根据多种因素决定择期手术时间。单纯冠状动脉普通球囊扩张后：至少2周再行择期手术；
植入金属裸支架（BMS）后：至少1个月再行择期手术；
植入药物洗脱支架（DES）后：至少3个月再行择期手术；
对于新一代的DES可以根据情况适当缩短时间；
植入生物可吸收支架（BVS）后：至少12个月再行择期手术。药物涂层球囊（DCB）术后的患者，由于DCB推荐的双联抗血小板时间为1~3个月，所以DCB术后至少1个月再行择期手术。
年发布的PCI术后患者围手术期抗血栓药物多学科管理意见中，对PCI术后患者围手术期血栓栓塞风险进行分级，具体如下表4。缺血风险升高的临床证据包括：此次PCI时临床表现为ACS、既往多次心肌梗死病史、既往规范抗血小板治疗过程中发生支架内血栓、左室射血分数35%、慢性肾脏疾病和糖尿病；缺血风险升高的造影证据包括：长支架或多个支架（至少植入3枚支架或治疗3处以上病变或支架总长度60mm）、重叠支架、支架直径小（2.5mm）、分叉处病变（植入2枚支架）、广泛的冠状动脉病变性冠心病、血运重建不完全或慢性完全闭塞病变的治疗。
对于未行PCI的冠心病患者：若近期发生心肌梗死，建议将择期非心脏手术推迟至心肌梗死事件6个月以后进行；
术前仅用阿司匹林作为心血管病一级预防（未诊断冠心病人群，为积极改善冠心病高危因素而进行的预防性用药）的患者，可在术前暂停使用阿司匹林；
用阿司匹林作为心血管病二级预防（诊断冠心病人群，为减少并发症，改善病死病残率而进行的预防性用药）的患者，除进行高出血风险手术外，建议继续使用阿司匹林。
术前仅用P2Y12抑制剂进行治疗的患者，若拟行低危出血风险手术，建议围手术期继续应用，或术前至少使用阿司匹林7d，75~mg替代P2Y12抑制剂。
对于有长期抗血小板治疗指征的患者，术后尽早恢复单抗血小板药物治疗。
五、缺血性脑卒中/短暂性脑缺血发作（TIA）
所有缺血性脑卒中/TIA患者，推荐限期或择期手术尽量推迟至发病9个月之后进行。行双联抗血小板治疗的患者，建议在完成3个月双联抗血小板药物治疗后再进行择期手术。若手术无法推迟，则至少在缺血性脑卒中/TIA事件1个月后进行。目前尚缺乏缺血性脑卒中/TIA患者围手术期卒中风险分级评估的方法。对于不合并颅内外责任血管狭窄患者，缺血性脑卒中/TIA发病时间3个月之内为高危，3个月以上患者可采用Essen卒中风险评分量表对围手术期卒中风险进行评估（表5），评分越高复发风险越高，≥3分为围手术期卒中的中危人群，3分为低危人群。心源性缺血性脑卒中/TIA患者，围手术期血栓栓塞风险分级及处理同非瓣膜性房颤和瓣膜性房颤患者。距离缺血性卒中/TIA发病时间越近，复发风险越高；发病3个月以内者列为高危，3个月以上者列为中危，未发生者列为低危。这些患者同时要兼顾房颤本身的CHA2DS2‐VASc评分，以风险分级较高的结果作为最终血栓栓塞风险分级结果。
脑静脉窦血栓形成的围手术期血栓栓塞风险分级及处理同VTE。
对于因缺血性脑卒中/TIA病史而长期服用抗栓药物的患者，在评估停药所致围手术期再发缺血性脑卒中/TIA风险时，可依据下述标准评估停药所致围手术期再发缺血性脑卒中/TIA的风险：高危指年缺血性脑卒中/TIA发生率10%、中危为5%~10%、低危5%。此类患者围手术期脑卒中风险分级流程见图1。
六、周围血管病
对于有症状的外周动脉疾病（PAD）患者，推荐单独使用阿司匹林或氯吡格雷，以减少心肌梗死、脑卒中和血管性死亡的发生。有症状的PAD患者下肢血管血运重建术后的患者，推荐使用双联抗血小板（阿司匹林、氯吡格雷）治疗。对于无症状的PAD患者［踝肱指数（ABI）≤0.90］，抗血小板治疗同样能降低或减少心肌梗死、脑卒中和血管性死亡发生率。围手术期停用抗血小板药物对于除颈动脉外的PAD患者的风险及获益尚不明确，所以对PAD者尤其是有症状的PAD患者进行术前评估时，建议邀请介入/血管外科医生共同参与围手术期抗血栓药物停药与否以及是否进行桥接的方案制定。第二部分：围术期出血风险的评估围手术期出血风险主要受手术或有创操作的类型影响。通常来说任何长时间（超过45min）的手术操作以及在重要部位（如中枢神经系统和心脏）、血运丰富的器官（如肝脏、脾脏）或大血管、纤溶活跃部位（如泌尿系统）等进行的手术或有创操作应视为有高危出血风险。目前国内外对于不同类型手术或有创操作出血风险分级不尽相同，该共识参考相关文献，并结合五类常见非心脏手术特点，总结外科手术出血风险分级如表6所示。
患者的自身因素也会对出血风险产生影响。对于非瓣膜性房颤患者和长期服用抗血栓药物患者，可用HAS‐BLED评估患者自身出血风险，如表7所示，HAS‐BLED评分≥3分高度提示高出血风险。
对于术前使用抗血小板药物治疗的患者，可以参考PRECISE‐DAPT评分行患者自身出血风险评价。极低风险，评分≤10；低风险，评分11-17；中等风险，评分18-24；高风险，评分≥25。
图2:PRECISE‐DAPT评分直方图指的是衍生队列中PRECISE‐DAPT分数分布：绿色条，极低风险；蓝色条，低风险；紫色条，中等风险；红色条，高风险。鉴于目前尚无明确的指南对手术出血风险进行分级，建议外科医师