攥稿人：刘丹丹（医院）、潘生英（医院）
患者女，81岁，因“左上肢无力伴口角歪斜1月余，下肢乏力4天”于-08-25入院。1月前患者出现左手无力、拿物不稳，伴有嘴角向右侧歪斜、左侧漏饭，未予以重视，4天前患者被发现瘫坐在地，下肢乏力、行走不能，无意识丧失、肢体抽搐，无视物模糊、视物旋转、黑矇，无声音嘶哑、饮水呛咳，送至我院急诊，查头颅CTA+CTP（-08-21）提示：右侧顶枕颞叶大面积脑梗塞灶;右侧大脑后动脉P2段明显狭窄或闭塞可能。心电图：窦性心律，房性早搏，ST-T异常。N端-前脑钠肽：pg/mL，急诊留观予“代谢脑保护、活血、强心、利尿、抗感染”等治疗，为进一步诊治，今日急诊拟“脑梗死”收住我科。病程中，患者一般情况差，饮食差，睡眠可，尿管在位，大便正常，近期体重未见明显异常。既往史：有“2型糖尿病”病史4年，口服“拜糖平、二甲双胍”降糖，不正规监测血糖；有“陈旧性脑梗塞”病史2年，未遗留后遗症；有“冠状动脉粥样硬化性心脏病”3月余，口服“阿司匹林、血脂康胶囊、康忻、欣康”等治疗。6年前因“鼻出血”行“鼻内镜下鼻腔探查术+鼻腔止血术”。吸烟30年，10支/天，已戒烟6年；否认饮酒史、冶游史。入院查体：T36.5℃，P65次/分，R23次/分，BP/72mmHg，神志清楚，精神尚可，发育正常，营养中等，查体合作，回答切题。嗅觉、视力、视野粗测无明显异常。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，眼球运动自如，无眼球震颤、复视。双侧额纹、眼裂、鼻唇沟、口角对称。双侧面部皱眉、蹙额、闭眼、示齿、鼓腮、吹哨等动作完成正常。粗查听力无异常。双侧软腭上抬对等，悬壅垂居中，咽反射正常。双侧转颈，耸肩对等有力。伸舌居中，无舌肌萎缩、舌肌震颤。左下肢肌力4级，其余肌力5级，肌张力正常，腱反射（+），病理征未引出。全身深浅感觉无异常。指鼻试验、轮替试验均稳准。颈软，Kernig征、Brudzinski征阴性。胸廓对称，听诊双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿罗音。心率65次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹平软，未见肠型及蠕动波。全腹无压痛，反跳痛，肝脾肋下未及，未及明显包块；肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性；肠鸣音正常。双下肢无浮肿。辅助检查：头颅CTA+CTP示：1.右侧顶枕颞叶大面积脑梗塞灶，部分为软化灶；脑萎缩；脑白质变性；2.右侧顶枕颞叶可见多发灌注减低区，局部为软化灶，局部脑血容量尚可代偿；3.右侧椎动脉优势，左侧胚胎型大脑后动脉；脑动脉粥样硬化；4.右侧大脑后动脉P2段明显狭窄或闭塞可能。初步诊断：1、急性脑梗塞2、冠状动脉粥样硬化性心脏病心功能III级3、2型糖尿病治疗方案：入院后予改善脑代谢、促进侧枝循环、营养神经、抗血小板聚集、调脂稳定斑块、利尿、护心、吸氧、控制血糖等治疗，并加强呼吸道、消化道管理等治疗。09-01查双下肢血管超声：双下肢肌间静脉血栓形成。予停用氯吡格雷，改用依诺肝素iuq12皮下注射抗凝治疗。09-09完善动态心电图：总心搏数：；最慢心率69次/分,最快心率次/分。可见部分室性及房性早搏，短阵性房速，阵发性房颤。总心搏数超高限。09-10复查头颅+胸部CT：右侧枕颞叶出血灶，考虑梗塞出血转化；脑内多发缺血梗塞灶；脑萎缩；脑白质变性；脑动脉粥样硬化；较-08-28片，右侧枕颞叶出血新发。考虑患者合并有双下肢肌间静脉血栓形成，每日出入量控制为负平衡状态，床上制动，有发展为深静脉血栓、肺栓塞、肠系膜动脉栓塞风险。动态心电图提示存在阵发性房颤，房颤抗凝出血评分（HAS-BLED评分）2分，房颤血栓栓塞评分（CHA2DS2-VASc评分）6分，予“肝素钠注射液iuqd皮下注射”抗凝治疗，继续嘱患者双下肢制动，