汪芳
医院心内科
随着我国全面步入老龄化社会，临床上经常能够见到高龄甚至超高龄的房颤患者，这些患者面临较高的血栓栓塞风险，但使用抗凝药物导致出血的风险同时也较高，这一治疗上的矛盾常使临床医生陷入两难的境地。今天我们带来一个病例，请各位看官想一想，如果您碰到这样的患者会选择怎样的治疗方案呢？
病例介绍患者95岁男性，阵发性房颤5年，3月前转为持续性房颤，倍他乐克缓释片23.75mgqd联合地高辛0.mgqd控制心室率，目前安静状态下心室率65-80次/分，散步时90-次/分，无临床症状，生活能够自理。
合并临床情况：病窦综合征永久起搏器植入术后、老年心脏瓣膜病、高脂血症、高尿酸血症、右下肺鳞癌术后、陈旧性肺结核、慢性阻塞性肺病、前列腺增生、双下肢静脉曲张、反流性食管炎、睡眠障碍、骨质疏松、腰椎管狭窄。否认药物过敏史。
查体：T35.8℃，P75次/分，R20次/分，BP/70mmHg。精神好，颈静脉无怒张，颈动脉未闻及杂音，双下肺可闻及少许湿啰音，心脏听诊律不齐，未闻及杂音及额外心音，双足背轻度水肿（长期水肿程度无变化）。
入院检查：血常规、肝肾功能、血清电解质、心肌标志物大致正常，甲状腺功能正常。胸片：两上肺少许纤维灶，未见结节或片状影，肺门不大，纵膈不宽。颈动脉超声：左侧颈内动脉起始段可见动脉粥样硬化斑块，局部管腔狭窄。超声心动：左心房扩大，余房室大小正常，LVEF55%，主动脉瓣轻度钙化，主动脉瓣、三尖瓣轻度关闭不全。心肌核素检查：左室下壁心尖部可疑心肌缺血。
目前合并用药：匹伐他汀、别嘌呤醇、艾司唑仑、倍他乐克缓释片、地高辛、羧甲司坦、骨化三醇、甲钴胺。
思考
1.你认为患者是否应该接受抗凝治疗？
2.如果需要抗凝治疗，你倾向于选择何种抗凝药物？
3.老年人抗凝治疗需要注意哪些事项？
◆◆◆◆◆
前方干货预警
◆◆◆◆◆
1.老年人抗凝治疗需要面对哪些特殊问题？
首先，随机对照的临床试验主要针对75岁以下的人群，由于各种现实的困难，针对高龄老人如何选择最佳的抗凝治疗方案尚缺乏高质量的临床证据，目前能够为临床提供一定参考的多为随机对照试验的亚组分析。
其次，老年人由于血管功能退化、出凝血系统稳定性降低以及药物作用及代谢发生改变，其缺血风险及出血风险均较年轻人显著增加，寻找治疗获益/风险的平衡点更加困难。
第三，老年人通常合并多种临床疾病，合并用药多，潜在的药物相互作用多，不同疾病的治疗上常存在矛盾。
第四，老年患者常合并认知功能减退，对所患疾病缺乏必要的了解，常不能按照医嘱要求用药及规律随访。
2.高龄对患者自身凝血系统及抗凝药物的作用有何影响？
▲年龄增长对凝血系统的影响
▲老年人器官功能改变及对药物代谢的影响
▲增龄从多个环节影响药物最终效果
3.老年患者能否从抗凝治疗中获益？目前循证医学证据如何？
老年患者常同时存在较高的缺血和出血风险，因此需要全面评估并给予个体化治疗，年ESC老年抗栓治疗共识依旧推荐使用CHA2DS2-VASC评分和HAS-BLED评分来综合评价患者的卒中与出血风险。总体来说，对于卒中高危患者，抗凝治疗获益的可能性仍大于潜在风险（甚至对于出血风险较高的患者也是如此）。
▲较高出血风险的患者仍可从抗凝治疗中获益（一项来自瑞典的队列研究）
对于华法林来说，增龄将导致出血风险增加。临床试验中＜75岁的患者每年大出血风险为1.7-3.0%，然而对于＞75岁的患者这一风险为4.2-5.2%，而且老年患者达到目标INR所需的华法林稳态剂量低于年轻患者，达标所需时间长于年轻患者。BAFTA研究中名＞75岁的房颤患者被随机分配到根据IN调整的华法林治疗组和阿司匹林75mg/d组，结果显示华法林预防卒中效果更好（RR0.48，P＝0.）而出血风险相似（每年1.4%对每年1.6%）。因此高龄本身不是使用华法林的禁忌，但是患者的用药剂量可能更低，同时需要更加密切的抗凝强度监测。
RE-LY研究已经证实了达比加群对于非瓣膜性房颤卒中预防的安全性和有效性，同时发现年龄对达比加群的有效性并无显著影响；出血风险方面，在全体受试者中达比加群mgbid较华法林减少20%的大出血，在＞75岁的患者中这一优势并未显示，mgbid的达比加群反而增加颅外大出血。无论年龄大于或小于75岁，也无论高剂量或低剂量组，达比加群与华法林相比均显著减少颅内出血。因此，高龄本身不是使用达比加群的禁忌，但是对于年龄＞80岁患者，EMA给出的建议是使用mgbid而非mgbid，对于75-79岁的患者可以考虑使用mgbid的剂量。对于肾功能不全的患者，如果CrCl＜30ml/min则禁用达比加群。
ROCKET-AF研究（其中44%的患者年龄大于75岁）显示利伐沙班20mgqd（CrCl15-49ml/min则减至15mgqd）在预防房颤卒中方面不劣于华法林，大出血发生率与华法林相似。亚组分析显示对于＞75岁的患者，利伐沙班对华法林在有效性与安全性方面的HR与＜75岁的患者相似。ARISTOTLE研究显示安阿哌沙班较华法林可降低年事件发生率达21%，同时显著减少大出血发生率。对于年龄大于75岁患者，阿哌沙班在减少卒中/系统性栓塞、全因死亡、大出血、颅内出血方面均优于华法林。基于以上证据，年ESC老年抗栓治疗共识推荐口服Ⅹa因子抑制剂优于华法林用于CrCl＞15ml/min的老年非瓣膜性房颤的抗凝治疗。
▲老年房颤患者常用口服抗凝药用法及特殊考虑
4.老年房颤患者抗凝治疗的原则有哪些？
高龄本身不是抗凝治疗的禁忌，老年高危患者的绝对获益更大；
老年患者抗凝需要慎重平衡获益及风险，建议使用CHADS2/CHA2DS2-VASc评分和HAS-BLED评分；
注意患者的肝肾功能，并且可考虑减少药物剂量；