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病例背景
患者，女，69岁，“反复胸闷、憋气6年”来诊。
6年前出现胸闷、憋气伴有左下肢浮肿，外院给以对症处理后不见好转，来我院门诊求治，经过详细检查后确诊为“慢性肺栓塞”，应用抗凝药物治疗半年后，症状好转，医生建议停药。停药一月后再次出现类似症状，再次检查发现肺栓塞复发，进而重新应用抗凝药物，约2年后病情平稳，自行停药，结果停药后症状又反复，第三次重新恢复抗凝药物治疗，这次患者坚持服药3年多，不敢擅自停药。
既往身体健康，没有高血压、糖尿病等其他疾病史。
“我的肺栓塞已经好转了，没有症状，检查也都正常了，为什么一停药就不行？”
看着患者的资料，目前确实已经没有异常发现，但是既往2次停药的经验说明，患者是不能停用抗凝药物的，说明体内促进凝血的因素一直存在，“我们需要进一步检查病因。”
于是，在患者的积极配合下，做了很多的检查，包括心脑肾以及血脂代谢等各个系统，唯一异常的心脏超声报告提示房间隔膨出瘤（见图），给了我们一点线索，我们考虑到了一种疾病，结缔组织病，结果风湿免疫科的检查证实了我们的诊断。
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慢性肺栓塞的临床表现？
呼吸困难：活动后更明显。
胸痛：突然发生，咳嗽时加重。
咳血：肺栓塞发生后24小时即可出现。
每个患者的表现不同，如本文患者只表现为呼吸困难。
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慢性肺栓塞主要病因是什么？
深静脉血栓形成：大多数肺栓塞的血栓来自股深静脉、盆腔静脉等的血栓。
心脏病：常见于房颤合并心衰的患者，其血栓性栓子可来自右心房或右心室，也可以来自深静脉系统，这与心脏病患者发生心力衰竭后，静脉内血液淤滞有关。本文患者心房结构的变化也会导致血栓形成。
恶性肿瘤：恶性肿瘤如肺、胰腺、消化道和生殖系统的肿瘤最易发生，恶性肿瘤患者常常伴有凝血机制的异常，而肿瘤组织本身能分泌促凝物质，使机体产生所谓高凝状态，导致血栓形成。
结缔组织疾病：尤其有血管炎的结缔组织疾病，在微血管炎症的基础上发生广泛的微小血栓形成，就如同本文这位患者。
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慢性肺栓塞发生条件是什么？
高凝状态：高龄、肥胖、妊娠、口服避孕药、大手术。血管内皮损伤：创伤、骨折、吸烟、起搏器植入。静脉血液瘀滞：瘫痪、长途旅行、住院、居家活动少。
Tips
如果慢性肺栓塞反复发生，一定提示有基础疾病，而肺栓塞只是一种临床表现，只诊断和治疗慢性肺栓塞是远远不够的。某种意义上说，患者才是医生的老师。
作者：李莉校对：才艺编辑：Amber
图片来源于网络
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