心房颤动是一种常见的心血管疾病，多合并急性冠脉综合征(ACS)。与之相关的血栓栓塞事件是导致房颤合并ACS患者死亡及致残的主要原因。冠脉介入术（PCI）是治疗ACS的方法之一，抗凝是预防房颤合并ACS患者PCI介入治疗后不良心血管事件终重要途径。有指南认为，对心房颤动并PCI患者应予以三联药物抗栓，且推荐新型口服抗凝药。利伐沙班是一种新型的活化的凝血因子X（FXa)选择抑制剂，不仅药代动力学稳定，不与食物发生相互作用，且不需监测凝血酶原国际标准化比值（INR)，是较为理想的新型口服抗凝剂。本文通过老年ACS合并房颤治疗的典型病例，比较利伐沙班和华法林在心房颤动合并ACS行PCI患者中的临床效果，具有借鉴意义。
病例作者：
医院王昕主治医师
点评专家：
首都医科医院刘宇扬主任医师
病例基本情况患者女性，69岁。主诉反复胸痛、气促伴双下肢水肿半年余，加重两周。
现病史
患者半年余前活动时出现胸痛，放射至后背、右肩部，性质自诉不清，位于剑突下，胸痛持续约30分钟休息可缓解，伴气促、双下肢水肿。入院前近两周上述症状较前加重，伴恶心，呕吐1次，呕吐无为胃内容物，活动耐量下降，劳累时加重。
既往史
高血压病病史20余年，血压最高达mmHg，近期规律口服“缬沙坦80mgqd”降压治疗，血压控制情况不详；房颤病史2年余，口服华法林，监测INR不达标。
入院检查体格检查
血压/mmHg，脉搏47次/分，脉律不齐，神志清楚，精神可，呼吸略急促，颈静脉充盈。两肺呼吸音粗，可闻及湿啰音。心界临界，心率49次/分，第一心音强弱不等、心律绝对不齐，双下肢轻度浮肿。脉搏短绌。双侧病理征阴性，四肢肌肌张力正常。
辅助检查
实验室检查表明，BNPpg/ml；心肌酶正常；凝血酶原时间12.80秒；国际标准化比值1.13；丙氨酸氨基转移酶58U/L；天门冬氨酸氨基转移酶40U/L；尿素4.2mmol/L；肌酐73umol/L；尿酸umol/l；甲状腺功能、血常规、尿常规正常；空腹血糖正常；分钟葡萄糖12.38mmol/L；糖化血红蛋白6.3%。
心电图提示，心房颤动伴心室率过缓，r波递增不良，T波异常。
经胸超声心动图提示，左房增大，左室舒张动能减退；二尖瓣钙化伴轻度二尖瓣反流；主动脉瓣钙化。
头颅CT提示，右基底节区软化灶，左基底节区小软化灶。
明确诊断长程持续性房颤、非瓣膜性房颤，合并高血压病3级、高尿酸血症、颈动脉硬化（左侧颈动脉狭窄）、2型糖尿病、冠状动脉粥样硬化性心脏病，恶化劳力性心绞痛，心功能III级(NYHA分级)。CHA2DS2-VASC评分5分，HAS-BLED评分3分。
诊疗经过年4月7日结合患者入院前华法林口服情况，发现华法林INR控制差，不达标，治疗有效性不确定，同时合并ACS双联抗血小板聚集治疗，出血风险高，故予患者利伐沙班15mgqd治疗。患者诊治后状态良好，无明显出血倾向。对于患者的高血压病，硝苯地平控释片30mgqd治疗。无出现不良事件。
临床思辨该病例患者长期服用华法林，INR控制不佳，疗效不好。
通过对该患者诊治，可总结出：
此患者持续性房颤，长期口服华法林，INR控制差，长期不达标，存在栓塞风险。同时出血评分提示出血风险高，故调整为利伐沙班平稳抗凝；此患者此次因急性冠脉综合征不稳定心绞痛入院，行PCI支架治疗后需要双联抗血小板治疗，结合患者出血风险高，故选择利伐沙班与双抗联用，不增加出血风险的同时减少血栓事件的发生；由于此患者出血风险高，三联使用1月后即停用阿司匹林，继续使用利伐沙班与氯吡格雷抗凝与抗血小板治疗1年；1年后结合患者复查造影结果，如果无明显异常则停用氯吡格雷，长期口服利伐沙班抗凝治疗，是获益的同时尽量减少出血风险；此患者为长程持续性心房颤动，长期可能对心功能有影响，控制心室率，改善心肌重构延缓心衰发展为长期主要目标；本病例为老年ACS合并房颤治疗的典型病例，此患者存在高出血风险的基础上，使用华法林INR指标控制差，同时合并ACS后PCI双联抗血小板聚集治疗，出血风险进一步加大，血栓栓塞存在潜在风险，故选择合适的抗凝治疗尤为重要，利伐沙班为我们临床医生提供了一个疗效可靠、出血风险小的治疗手段。
专家点评刘宇扬
首都医科医院主任医师
中华医学会心血管分会女性学组委员
中国医师协会心血管内科医师分会会员
民建中央科教文卫委员会委员
中国老年保健协会心血管专业委员会委员
第一，对患者的适应症把握较好。患者不稳定心绞痛合房颤，冠心病方面存在冠脉介入治疗指征；房颤方面，既往接受华法林治疗，INR控制不达标，且头颅CT提示左右基底节区软化灶，考虑陈旧性脑梗可能，存在新型口服抗凝药物治疗指征。
第二，药物治疗策略符合指南规范。患者行PCI支架治疗后需要双联抗血小板治疗，结合患者出血风险高，故选择利伐沙班与双抗联用；考虑此患者出血风险高，三联使用1月后即停用阿司匹林，继续使用利伐沙班与氯吡格雷抗凝与抗血小板治疗1年。符合目前指南中房颤合并ACS的抗栓治疗指南推荐。
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