1.普通肝素可引起血小板减少症，使用时注意复查血小板。血小板减少症一旦成立，应立即停用普通肝素。严重者可用硫酸鱼精蛋白中和。
2.对有高度出血危险以及严重肾功能不全的患者，抗凝治疗应该首选普通肝素而不是低分子肝素。
3.就磺达肝癸钠而言，对体质量＜50kg的患者慎用。中度肾功能不全的患者应减量50％使用。严重肾功能不全的患者禁用。
4.对于达比加群，肝肾功能不全及有高出血倾向的患者需要酌情减量或停药。
5.对于利伐沙班，对于肌酐清除率30~49ml/min的患者，应进行获益-风险评估，若出血风险超过VTE复发风险，必须考虑将剂量从20mg、1次/d，降低为15mg、1次/d。对于肌酐清除率15~29ml/min的患者应慎用。
6.新型口服抗凝药与传统抗凝药物的替换治疗：
新型口服抗凝药（NOAC）替换华法林：
当INR＜2.0时，即可立即开始NOAC的治疗，同时停用华法林；
当INR在2.0~2.5之间时，停用华法林并在第2天开始NOAC治疗；
如果INR＞2.5，应根据INR的实际值和华法林的半衰期估计INR降到2.5以下所需时间，并根据再次测定的INR值决定NOAC开始治疗的时间。
NOAC替换肝素或低分子肝素：肝素停用后即可开始NOAC治疗。对已使用低分子肝素者，可在预期下次使用低分子肝素的时间开始NOAC治疗。
华法林替换NOAC：华法林应与NOAC重复使用一段时间，直到INR达到目标治疗范围。NOAC，特别是Xa因子抑制剂，在重叠用药过程中应在NOAC服用前取血测INR。对于INR已达标、拟停用NOAC、单独使用华法林时，应在停NOAC24h后再次测定INR。
肝素或低分子肝素替换NOAC：停用NOAC后，在原计划下一次使用NOAC的时间，即可开始使用肝素或低分子肝素。
7.关于VTE抗凝治疗的时限，可将深静脉血栓形成（DVT）的发生分为5种情况：
（1）继发于外科手术或一过性因素，推荐抗凝3个月；
（2）首次发生DVT危险因素不明的患者，先给予3个月的抗凝治疗，疗程结束后评估患者抗凝获益风险比，决定是否继续抗凝；
（3）伴随活动性肿瘤首次发生DVT的患者，建议长期抗凝；
（4）具有血栓形成的原发性危险因素的首次发生DVT患者，建议长期抗凝治疗；
（5）反复多次发生DVT患者，建议长期抗凝；
（6）当完成预计抗凝疗程时，医生需根据风险/收益比，重新评估，决定是否需要继续抗凝。
8.围手术期抗凝治疗：华法林治疗的VTE患者在手术或介入性操作前需暂时停药，并应用肝素过渡性治疗。非急诊手术，一般需要在术前5d左右停用华法林，使INR降低至＜1.5。
若INR＞1.5、需及早手术患者，可口服或肌注维生素K1，使INR尽快恢复正常。对服用NOAC的患者，应停药24~48h后手术。
9.孕产妇的抗凝治疗：推荐使用低分子肝素来治疗和预防静脉血栓栓塞。产前24h停用，产后可恢复之前的抗凝方案。华法林对孕6~12周的胎儿影响最明显，应禁止使用。
10.出血性脑卒中患者的抗凝治疗：应用抗凝药预防VTE有可能会导致颅内血肿扩大而加重病情，实际的临床应用应遵循个体化治疗原则。
11.肝功能异常患者的抗凝治疗：抗凝药物禁用于发生凝血障碍、出血高风险的肝脏疾病患者。用药期间转氨酶水平升高的患者应监测并予保肝治疗直至恢复正常，如果转氨酶持续升高超过正常值3倍以上且伴有胆红素升高，建议低剂量或者停用。
12.血小板异常患者的抗凝治疗：血小板计数≤50×/L的患者不推荐使用抗凝药物，血小板计数为50×~×/L谨慎使用。
来源：中国循环杂志
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