在之前的推文中，潘托拉唑药师为我们介绍了华法林的“神助攻”和“猪队友”，今天由我们的金药师通过一个实际的临床病例来介绍影响华法林的因素有哪些~
案例介绍
主要讲述药物治疗部分，案例诊断、检查过程略~
患者，女，22岁，身高cm，体重55kg。因呼吸困难伴胸痛3天入院。经过一系列实验室检查、辅助检查后，诊断为肺血栓栓塞症、肺部感染。
患者既往史：3年前有肺栓塞、右下肢静脉血栓病史，不规律口服华法林，未复查了解病情变化；无口服避孕药史；近两月未服用抗凝抗血小板药物。
初始治疗方案：
抗凝治疗：那屈肝素钙IUihq12h+华法林2.5mgpoqd抗感染治疗：头孢曲松2.0givgttqdINR值变化：
患者使用华法林，而华法林的抗凝强度评价采用INR值，最佳抗凝强度为INR2.0-3.0，此时出血和血栓栓塞的危险均最低。不建议INR2.0的抗凝治疗，否则危险明显增加。患者使用华法林的剂量由D22.5mgqd调整至D.mgqd，而INR值变化不明显，仅达到1.62。治疗过程中INR值变化情况如下图所示：
INR影响因素
1.影响INR的因素：
a.药物因素增强作用：异烟肼、SMZ、环丙沙星、甲硝唑、唑类抗真菌药、保泰松、胺碘酮
抑制作用：利福平、利巴韦林、巴比妥类、卡马西平、巯嘌呤
b.疾病饮食肝肾功能异常、长期腹泻或呕吐、甲亢、低蛋白血症、化疗、发热等
长期饮酒、吸烟可增加华法林清除
摄入富含VitK食物可降低华法林抗凝效果
c.遗传因素药物基因多态性：CYP2C9、VKORC1
华法林的先天性抵抗
凝血因子的基因突变
2.患者情况：排除药物和疾病因素后，对患者的基因型进行了检测，结果为：
CYP2C9*1*1，VK1-9AA，VK1-TT
案例思考…Q1：华法林药物代谢基因结果是否可以解释INR达标缓慢并指导该患者的用药？Q2：临近考试，患者及其家属希望尽早出院。该患者可选择的抗凝治疗方案有哪些？
3.遗传因素对华法林的影响
年临床药物基因组学实施联盟（ClinicalPharmacogeneticsImplementationConsortium，CPIC）遗传药理学指导华法林剂量指南，将影响华法林剂量的基因由年的细胞色素PC9（CYP2C9）和维生素K环氧化物还原酶复合物亚基1（VKORC1），扩增至CYP2C9、VKORC1、CYP4F2和CYP2C基因簇（rs）。
目前我院常规检测的仍为CYP2C9和VKORC1。
CYP2C9基因型：CYP2C9基因型与CYP2C9*2、CYP2C9*3突变型相比，CYP2C9*1（野生型）型对华法林的代谢强，导致华法林所需剂量大；
CYP2C9基因频率分布存在种族差异，中国人以CYP2C9*1为主。
从CYP2C9基因型角度来说，中国人群主要是快代谢基因，因此需要高剂量的华法林。
VKORC1基因型：
VK1-9A/G基因有AA（野生型）、AG、GG三种分型，VK1-C/T基因有TT（野生型）、TC、CC三种分型；
VK1-9AA（TT）基因型华法林需求剂量显著低于-9AG或GG（TC或CC）；
中国人群以-9AA型为主，A位基因频率显著高于欧美人群。
从VK1-9A/G基因型角度来说，中国人群大部分是高敏感型基因，因此需要低剂量的华法林。
4.信息汇总：
造成华法林用量个体差异的原因很多，可分为非遗传因素和遗传因素：
非遗传因素主要有年龄、性别、体质量指数、药物的相互作用、饮食习惯、疾病状态等，然而影响程度较为有限，并非华法林用量个体差异的主要原因。
众多因素中，华法林靶点VKORC1和代谢酶CYP2C9的基因多态性是造成个体间剂量差异的最主要原因，两者共可解释53.1%-62.8%的个体用量差异。
目前基因检测结果更多的应用于华法林初始剂量的制定。
药师分析及后续
药师认为该患者华法林起始剂量（2.5mg/d）过低可能是患者INR达标缓慢的原因主要之一。
对于华法林维持剂量调整，参考基因检测结果，设定目标INR为2-3，通过