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?静脉血栓栓塞症(VTE)医院内患者非预期死亡的重要原因，医院管理者和临床医务人员面临的严峻问题，如何构建院内VTE防治体系，降低院内VTE发生率是当前VTE管理面临的重要问题
?医院内VTE防治和管理体系建设在国内逐渐受到重视，中国健康促进基金会血栓与血管专项基金专家委员会组织国内相关学科专家于年修订了《医院内静脉血栓栓塞症预防与管理建议》
?立足指南与实践，要做好当前院内的VTE防治，需要建设院内VTE防治体系，做好VTE风险评估识别高危患者，选择兼顾抗凝疗效及安全性的抗凝药物，不断改进院内VTE管理质量，多科室协同合作，多环节稳步推进，降低院内VTE发生率
院内VTE防治体系是VTE管理的重要保障
VTE包括深静脉血栓形成(DVT)和肺血栓栓塞症(PTE)，是全球性的医疗保健问题。医院内VTE发生的风险与患者的住院病情、手术等治疗措施以及患者并存的其他危险因素(如高龄、肥胖、卧床、合并症等)有关，常并发于其他疾病，医院内患者非预期死亡的重要原因，医院管理者和临床医务人员面临的严峻问题[1]。早期识别VTE高危患者，及时进行预防，医院内VTE的发生。
国外多项研究显示，建立VTE防治体系可显著提高VTE管理水平。Catterick等调查了英国在年使用NICE提出的VTE风险评估筛查工具筛查住院患者的VTE风险因素与患者预后之间的可能联系，结果发现与VTE相关的年度全国死亡率是年估计死亡率的91%，是年估计死亡率的92%，VTE相关死亡率下降[2]。Lecumberri等的研究发现，实施电子警报系统4年后院内VTE发生率下降了50%，电子警报系的实施为每个住院患者节省了6.54欧元[3]。
近年来，我国总结学习国际VTE防治体系相关经验，并结合我国实际现状逐步进行院内VTE防治体系建设（图1）。但是目前国内尚无统一的VTE诊治路径，缺少标准化的VTE防治体系，仍处于逐渐探索和形成时期。
图1我国VTE防治体系建设进程
医院内VTE防治和管理体系建设在国内逐渐受到重视，住院患者VTE防治领域循证医学证据不断出现，临床实践指南不断更新，中国健康促进基金会血栓与血管专项基金专家委员会组织国内相关学科专家于年修订了《医院内静脉血栓栓塞症预防与管理建议》，指南中明确指出，医院内VTE防治体系建设包括三个方面[1]：
一、成立管理团队
?组成由医务、护理、信息、临床等相医院内多学科VTE综合防治管理团队，医院内VTE综合防治管理体系
二、制订管理制度，制订VTE防治工作手册
?建立急危重症VTE处理的应急预案
?VTE高风险科室(如骨科、妇产科、重症医学科、肿瘤科等)应成立VTE防治小组
三、定期教育培训
?定期组织全院各科室、各级医务人员参加VTE专题培训
?VTE高风险科室的医生/护士应及时与患者及其家属进行沟通，加强VTE防治相关知识的科普教育
识别高危患者是院内VTE管理的核心
住院患者发生VTE的风险较高，DissolVE-2研究显示我国住院患者中VTE高危人群占比达45.2%[4]。指南建议在每例患者入院时进行VTE风险评估，特别是VTE高风险科室的住院患者；手术患者建议采用Caprini评分量表(表1)评估，非手术患者建议采用Padua评分量表(表2)评估[1]。
表1Caprini评分量表
注：低危=0～2分；中危：3～4分；高危≥5分
表2Padua评分量表
注：低危=0～3分；高危≥4分
除了评估住院患者的VTE风险，识别VTE高危患者，鉴于抗凝预防本身潜在的出血并发症，应对所有需要预防的住院患者进行出血风险评估。
抗凝药物的选择是降低VTE发生率重要环节
指南建议，对于VTE高危患者，如果没有出血风险，应考虑给予药物预防；如果出血风险较高，可给予物理预防；一旦出血风险降低或消失，应尽快启动药物预防[1]。要根据不同的VTE风险程度和患者具体情况确定相应的预防疗程：一般患者推荐药物预防7～10d；对于血栓风险极高危的患者，如骨科大手术或活动期恶性肿瘤，可延长预防至28～35d[1]。
抗凝药物的选择至关重要，不仅要满足院内血栓防治的需求，更要兼顾抗凝疗效及安全性。目前用于住院患者VTE防治的药物包括低分子肝素、普通肝素、磺达肝癸钠、新型口服抗凝药（DOAC）等，其中低分子肝素尤其是依诺肝素适应症广泛，较其它抗凝药物更满足全院血栓防治需求（表3）。ENOXACANII研究表明，腹部或盆腔肿瘤开放性手术患者接受原研依诺肝素预防性治疗4周，可显著降低VTE风险达60%，且不增加出血风险[5]。
表3不同抗凝药物适应症比较
*以上内容根据上述药品在中国的说明书总结，仅代表中国适应症批准范围；#不含髋部周围骨折
加强质量控制管理是改进VTE管理质量的关键
医务管理部门需明确将住院患者VTE医院医疗质量管理评价的关键指标，需对VTE整体防治情况进行定期考核，及时反馈，动态完善，持续改进医疗质量。建议具体考核指标包括：(1)针对住院患者，实施VTE评估的比例；(2)针对住院患者，实施有效风险评估的比率采取；(3)针对VTE高危患者，实施VTE预防措施的比例；(4)住院患者症状性VTE(DVT和PTE)的发生率、致死性PTE发生率等。条件允许时可将VTE防治纳入相应的研究体系，开展注册登记研究和防治策略研究[1]。
总结
建设院内VTE防治体系，用体系制度保障VTE的管理实施；加强VTE风险评估，识别VTE高危人群，选择兼顾抗凝疗效及安全性的抗凝药物，做好VTE预防降低VTE发生率；加强质量控制管理，不断改进院内VTE管理质量，提升院内VTE管理能力。总之，要做好院内VTE管理，降低院内VTE发生率，需要多科室协同合作，多环节稳步推进。
系列
中国VTE防治十年回顾及现状总结
-年王辰院士、翟振国教授的团队陆续发布了数篇文献，回顾了近十年来中国VTE防治取得的成就，并结合我国VTE防治现状进行总结，该系列推文包括：
?中国VTE的流行病学和疾病负担
?中国住院患者的VTE风险特征和预防现状
?中国临床医生对肺栓塞的认知和诊治调查
?中国院内VTE防治体系建设
?特殊人群合并VTE的临床处理：恶性肿瘤与危重症患者
?特殊人群合并VTE的临床处理：妊娠、老年人和肥胖患者
敬请