指南标题年ESC急性肺栓塞诊断和治疗指南
与欧洲呼吸学会（ERS）合作开发的欧洲心脏病学会（ESC）
发布日期八月31，
先前版本
资金来源ESC
目标人群成人急性肺栓塞（PE）患者
主要建议
·对于没有血流动力学不稳定的患者，建议将急性PE患者分为中危和低危类别（I类，B级推荐）。
·建议对高危PE患者进行全身溶栓治疗（I级，B级），对尽管血凝动力学有所下降但进行抗凝治疗的患者仍建议进行抢救性溶栓治疗（I级，B级）。
·有资格接受直接口服抗凝剂（PEAC；阿哌沙班，达比加群，依多沙班或利伐沙班）的PE患者开始口服抗凝治疗时，建议使用DOAC优于维生素K拮抗剂（VKA）（I类，A级）。
·对于复发性静脉血栓栓塞（VTE）与主要短暂或可逆危险因素无关的复发性静脉血栓栓塞（I级，B级）且初次PE且无可识别危险因素的患者（IIa级，A级）。
临床问题总结
静脉血栓栓塞是一种常见且可能致命的疾病。首次急性VTE的估计发生率是每人年0.7至1.4，大多数在55岁以上的患者中观察到VTE。在事件发生后的2年内，有0.1％至4％的幸存者发展为慢性血栓栓塞性肺动脉高压，初发时复发性VTE，较大的灌注缺陷和超声心动图的肺动脉高压征象中，其风险最高。
指南来源的特征
ESC实践准则委员会委托21名欧洲专家组成的小组（由ESC和ERS主席领导）来更新以前的ESCPE准则（表1）。只有经过同行评审的文献才被视为正式评审的一部分。来自44个国家心脏病学会的代表参加了同行评审过程。所有作者都披露了潜在的利益冲突，并且许多人都报告了与行业的重大财务关系。
证据基础
该指南的治疗建议取决于正确的风险分类，概述表2。尽管接受抗凝治疗，对于高危PE患者和血液动力学恶化的非高危患者，建议进行全身溶栓治疗。这些建议基于大约名患者的数据，这些数据表明与PE相关的死亡率显着降低（3.0％比0.6％；优势比[OR]，0.29；95％CI，0.14-0.60）和复发性PE（2.9％比1.3％）；或，0.50；95％CI，0.27-0.94），但有严重出血（9.9％vs3.6％；OR，2.91；95％CI，1.95-4.36）和颅内出血（1.7％vs0.3％）；或3.18；95％CI，1.25-8.11）。尽管支持的证据基础不那么稳固（IIa类，C级），但推荐将经皮导管定向治疗（CDT）或外科栓塞切除术作为该组的替代疗法。
不建议全身性溶栓治疗作为中度风险患者的初始治疗，主要是因为主要出血（替奈普酶的11.5％与安慰剂的2.4％相比，安慰剂的2.4％）和出血性中风（2.0％对比0.2％）的高发生率令人无法接受。死亡（1.2％对1.8％）。产生该数据的试验显示，在7天时因任何原因或血液动力学失代偿所致死亡的主要结局得到改善（替奈普酶组为2.6％，安慰剂组为5.6％），其受益主要是因为后者的减少（对照组为1.6％）。替奈普酶与安慰剂相比为5.0％）。尽管该数据不支持中危患者常规使用溶栓治疗，但该指南建议当患者在接受抗凝治疗时失代偿时，应进行溶栓治疗。该人群针对手术栓子切除术或CDT的建议已从年的指南从IIb级升级为IIa级，C级。
当患者开始口服抗凝药时，除非有禁忌症，否则建议在VKA上使用DOAC（即，严重肾功能不全的患者，在怀孕和哺乳期间的患者以及抗磷脂抗体综合征的患者）。对包括例急性VTE患者的DOAC与VKA试验进行的荟萃分析显示，复发性VTE（2.0％vs2.2％），致命性PE（0.07％vs0.07％）和总死亡率（2.4％vs2.4％）无显着差异），使用DOAC的大出血风险较低（1.1％比1.7％；相对风险为0.60；95％CI为0.41-0.88）。高危PE患者被排除在DOAC3期试验之外，因此尚不清楚该组中口服抗凝治疗的最佳时机。
PE后抗凝的持续时间和复发风险取决于指标事件发生时主要的暂时性或可逆性危险因素以及持续性危险因素（例如活动性癌症或某些形式的遗传性血友病）的存在。该指南避免使用诸如挑衅，不明原因或特发性的术语VTE并建议对所有PE患者进行至少3个月的治疗性抗凝治疗（I级，A级）。3个月后，该指南建议对继发于主要短暂危险因素（I级，B级）的首例PE/VTE患者停止抗凝治疗。复发性VTE与主要暂时性危险因素无关（I级，B级），无可识别的危险因素（IIa级，A级）或持续危险因素（IIa级，IIA级）的患者应考虑不确定的抗凝治疗C）。
利益与危害
ESC指南强调在选择急性PE治疗之前必须进行风险分层。通过结合影像学研究，生物标志物和生理指标，临床医生可以选择对高风险患者有利的再灌注治疗（全身治疗，CDT或外科栓塞切除术）。对于最可能从其使用中受益的患者，采用该指南可能会导致更多基于证据的溶栓治疗。相反，对于中等风险的PE，将手术栓塞切除术或CDT从IIb级升级为IIa级可能会导致这些程序的增加，从而可能使低风险患者的并发症增加。
讨论
首次PE发作后，存在终身的VTE复发风险，但具有强可逆危险因素的患者除外。此外，静脉血栓栓塞很可能是患者相关(通常不可逆)和环境(可能可逆)危险因素相互作用的结果。抗凝的持续时间传统上主要取决于是否存在一些环境危险因素，但在一些其他情况下(如感染、活动性自身免疫性疾病、输血或红细胞生成剂的使用)，VTE风险增加。由于这个原因，指南不再支持关于静脉血栓栓塞的诱因和非诱因的条款，而支持诸如可逆的，任何持续性的，或没有可识别的风险因素的条款。
需要未来研究或正在进行研究的领域
在计算机断层扫描肺血管造影上，孤立的亚段性造影剂填充缺陷的治疗以及偶然发现的PE仍存在争议。中度风险PE的风险分层取决于生物标志物的升高；但是，最佳截止值没有很好地定义。尽管这项研究尚在最终计划中（PE-TRACT），但尚未在随机临床试验中评估CDT和血栓切除术对中高危患者的益处和风险。
---JAMA.Aug11;(6):-.doi:10./jama...
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