导读
来自美国犹他州山间医疗中心的一项前瞻性随机临床研究发现有静脉血栓风险的创伤患者行常规多谱勒超声筛查将减少肺栓发生，结果发表在年5月的JTraumaAcuteCareSurg上。
PMID:
DOI:10./TA.
研究背景
静脉血栓栓塞症（VTE）包括肺栓塞（PE）和深静脉血栓形成（DVT），是创伤后常见并发症，创伤患者中没有药物预防者的患病率在58%，而在同时有机械预防和药物预防的患者中患病率也达28%。肺栓塞的发病率高达3%，是创伤后生存大于24小时患者的第3大死因。
通过预防措施科降低住院患者VTE发生风险。静脉血栓栓塞症被Medicare中心和Medicaid服务分类为“neverevent”，VTE成为衡量创伤中心质控指标。降低VTE发生的干预措施在过去20年发生了许多变化，包括高出血风险/高并发症创伤患者（如实体脏器损伤和颅内出血）药物预防方案。
尽管目前已有VTE的防治指南，但目前尚没有诊断共识，导致各类筛查形式和流程差异较大，使得基准数据不可靠，更重要的是不能制定安全有效的护理措施。双下肢超声（DUS）的应用和成本效益在创伤患者中仍有争议；特别是哪些人群需要进行筛查、筛查频率，更重要的是常规监测是否影响临床上重要的VTE预后。
本中心常规对高危创伤患者行DUS筛查，因此在我们的质控报告中VTE比率较高。VTE发生率作为质控指标，如过高会影响常规DVT筛查，管理层上会建议停止常规筛查来矫正我们的VTE发生率。医院管理层共同决定，为了开展前瞻性随机临床研究评估高危创伤患者DUS筛查的价值。本研究假设无论患者是否药物预防，定期对中重度高危创伤患者进行下肢DVT的DUS监测相比未定期监测者，发生症状性或致命PE的比例降低。
研究方法
时间：/05-/9
地点：犹他州山间医疗中心（一家ACS认证的I级创伤中心）
分组：随机分组，随机数发生器进行随机化：①有DUS方案的常规超声筛查组（US组）；②不筛查组（NoUS）
患者
入选标准：≥18岁；受伤24h内送至我院；中高危患者（即入院RAP评分≥5分，RAP评分见表1）
排除标准：18岁；吸*；孕妇；预期寿命30天；受伤24小时后转入我院；6个月内有过DVT或PE病史；已知的高凝状态，如凝血V因子Leiden突变（将增加异常血栓形成，最常见于下肢和肺）、蛋白C和蛋白S缺乏症、现症肿瘤、抗磷脂抗体综合症。
表1.RAP评分
UDS筛查流程
第1、3、7以及此后每周直至出院行双下肢DUS筛查；患者取仰卧位，采用B型超声、彩色增强和频谱多谱勒超声，从踝到腹股沟韧带的所有深层和浅层静脉进行筛查，结果由血管外科主治医师解读。NoDUS组患者如临床怀疑DVT，可行双侧上肢DUS筛查。创伤中心的临床医生下一系列的DUS筛查医嘱，因此对上肢血栓的治疗不设盲。每日根据Wells标准对患者病史、临床查体评估DVT的症状和体征。两组患者中有症状的DVT均行DUS检查，需要警惕PE的症状包括心动过速、缺氧、氧饱和度下降、呼吸困难、发热、低血压，此类患者应行CTPA检查。
结局指标
主要结局指标：院内症状性/致命PE发生率
次要结局指标：住院期间及90天内无症状/症状性急性DVT的发生率、DVT蔓延，90天PE发生率、院内全因死亡率、90天内全因死亡率
研究中的概念定义
NoUS组或任一组90天内院内诊断的DVT均认为是症状性DVT。
DVT（深静脉血栓形成）分为：膝盖以下（局限于小腿静脉系统的血栓）或膝盖以上（腘静脉及以上的血栓），如两者都有则归为盖以上进行分析。
慢性DVTs：由血栓特点和血管外科主治医师诊断，不纳入DVT的并发症。
DVT蔓延：膝盖以下的血栓蔓延至腘静脉及以上。
干预启动时间定义为：入院至首剂药物应用的时间，药物选择在首次入院时确定。新的院内抗凝包括既往从未用过抗凝药的患者。
严重出血：根据国际血栓和止血协会的诊断标准，包括致命出血、关键部位或器官症状性出血（如颅内出血、腹腔出血或后腹膜出血）、出血导致血红蛋白下降≥20g/L及需要≥2u全血或红细胞的出血。
结果
共有例次创伤患者入院，其中例纳入分析，其中NoUS组例，US组例。US组中有61例未执行研究方案（大多数是在行DUS前就出院了，医生忘记下医嘱的比例不高）未进入研究。患者入组情况见图1。
图1.研究队列分组
入组患者中位年龄62±20.1岁，56%为男性，损伤严重程度评分（ISS）14.3±9.7，其中97%都是钝性暴力伤。RAP评分：NoUS组7.13±2.4分，US组7.16±2.5分（p=0.80）。两组患者在人口学资料、损伤特征、既往抗凝治疗、血栓预防与否和时间、血制品输注、严重出血、重大手术方面均没有明显差异（表2.）。两组错过抗凝药物服药次数没有差异（p=0.95）、CTPA检查比例类似（NoUS组21例（2.0%）vsUS组28例（2.8%），p=0.31）。
表2患者人口学及临床特征
两组间有差异的是：
与NoUS组相比，US组院内PE比例明显下降（1例（0.1%）vs9例（0.9%），p=0.01）（表3）。US组患者院内膝盖以下的DVTs（例（12.5%）vs8例（0.8%），p0.））和膝盖以上DVTs（19例（1.9%）vs8例（0.8%），p=0.05）监测阳性率更高。
两组间没有差异的是：
①90天DVT检出率：NoUS组8例（0.8%），US组4例（0.4%）
②PE：NoUS组6例（0.6%），US组5例（0.5%）
③DVT蔓延：NoUS组8例中有1例（12.5%），US组例中有3例（2.4%），p=0.22。
图3.深静脉血栓和病死率比较
在例DVT患者中，有例（71.1%）在住院期间/出院90天内至少性一次DUS随访，平均随访次数为1.98±1.32次。两组患者住院期间病死率（p=0.29）和90天病死率（p=0.35）相似。
我们分析了院内发生膝盖以上或膝盖以下DVT患者的临床特征和诊疗（表4）。对于10例PE患者均有症状且行CTPA评估，没有1例是致命的，其中NoUS组8例是部分肺动脉段阻塞（89%），US组1例（%）。有1例是多个肺动脉段肺栓塞。值得注意的是，所有PE患者均做过至少1次双下肢DUS，详细患者特征及治疗见表5.
膝盖以下DVTs
诊断时间：NoUS组：2.96（四分位差3.8）天，US组1.41（四分位差2.5）天，p=0.23
诊断前药物预防：NoUS组：8例中有5例（62.5%），US组例中有49例（39.5%），p=0.72
全量抗凝：NoUS组：8例中有2例（25%），US组例中有11例（8.9%），p=0.18
下腔静脉滤器（IVC）置入：只有1人，在NoUS组。
膝盖以上DVTs
诊断时间：NoUS组：2.96（四分位差4.9）天，US组0.69（四分位差1.8）天，p=0.02
诊断前药物预防：NoUS组：4例（50%），US组3例（15.8%），p=0.15
抗凝药物启用：NoUS组：8例中有4例（50%），US组19例中有14例（73.7%），p=0.38
下腔静脉滤器（IVC）置入：US组19例中有9例（47.4%），NoUS组中8例中有5例（62.5%），p=0.68。
图4.不同组内DVT患者的临床特点及诊治
表5.不同组内PE患者的临床特征和诊治
讨论
对成人创伤住院患者选择性执行常规DUS筛查方案相比不筛查，和院内PE发生率低明显相关，虽然这种因果关系尚未被证明。无症状筛查比只筛查临床可疑病例，其筛查出的深静脉血栓更多。但我们的结果表明，监测的偏差主要在远端DVT筛查。将来需要多中心研究来进一步探讨高危创伤患者常规DUS筛查和VTE预后之间的关系。
秦宣锋
博士，医院神经外科颅脑外伤与神经重症团队医师，博士导师宋冬雷、赵曜教授，目前从事脑血管病的介入、手术及神经重症治疗
华山神经重症
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