无抗凝ECMO的血栓与出血风险
山东医院王停停译孙甲君审校
重症行者翻译组
摘要:ECMO操作可出现血栓形成及出血并发症。尽管在活动性出血或出血高风险患者中可能不需要抗凝,但大多数学会指南推荐持续全身抗凝用于预防ECMO管路的血栓形成。本文目的在于系统回顾无全身持续抗凝ECMO治疗成人患者血栓形成及出血预后。收录病例报告标准为成人(年龄不低于18岁)、接受VV-或VA-ECMO,且没有接受持续全身抗凝24小时以上.收集病人的人口学特征、临床资料以及ECMO特异技术、治疗参数。主要预后指标为:出血发生率、血栓形成导致更换管路系统的发生率、病人静脉及动脉血栓形成的发生率、撤离ECMO的能力以及病死率。篇文献中的34篇报告个病人符合收录标准。大部分病人为ARDS或心原性休克。无全身抗凝ECMO运行中位时限为4.75天。27例(13.4%)患者发生ECMO管路血栓形成,19例(9.5%)患者发生动静脉血栓形成。66例(32.8%)并发出血,56例(27.9%)为大出血或严重出血。死亡40例(19%)。尽管受到回顾性资料分析及预后报道不一致所限,但本系统回顾分析显示,无全身抗凝与全身抗凝ECMO比较,ECMO管路及病人血栓形成发生率相当。
前言
尽管经过积极脏器支持治疗及疾病特异性治疗,严重心脏和/或呼吸衰竭患者住院死亡率亦接近50%。在这种情况下,各种各样的通气及机械循环支持技术作为辅助治疗措施已应用于临床,包括俯卧位通气、心室辅助装置和ECMO。特别是ECMO可同时替代肺及心脏功能。美国可提供该项技术的医疗中心的数量在过去的二十年中从家增长到接近家。
ECMO可提供氧合支持(VV-ECMO)或同时提供氧合支持和循环支持(VA-ECMO)。传统上,VV-ECMO用于ARDS,而VA-ECMO用于心原性休克,但这些技术也被用于双肺支气管肺泡灌洗,或作为心室辅助装置/心脏移植的过渡,或用于有其他适应证的大的胸科手术[3-5]。一项最近的荟萃分析,收录了两项大的随机对照试验和3个观察性研究,结果显示,与传统机械通气相比,VV-ECMO可提供显著的生存益处。有关VA-ECMO用于心脏衰竭的资料尽管限于非随机对照队列研究,但也显示出显著的生存益处。
然而,由于血栓栓塞及出血并发症的频繁出现,支持ECMO的声音曾一度趋于减弱。据报道,ECMO期间所有形式出血并发症的发生率高达29%,大出血发生率10%,颅内出血达4-10%。出血风险归因于病人的因素和治疗相关因素：首先,需要ECMO治疗的病人常常是危重或大手术后的围手术期,两种情况均与高出血风险相关；其次,ECMO管路和泵本身亦对病人固有的凝血机制及获得性凝血机制产生不利影响。
矛盾的是,很多相同的危险因素在ECMO期间可导致出血风险,也同时增加血栓栓塞风险。危重病状态、镇静、频繁的血制品输注、非搏动性血流、血流暴露于非生物相容ECMO管路均可导致严重的促凝反应，这将导致10%-16%的患者出现ECMO氧合器血栓形成,从而降低ECMO泵功能和潜在的ECMO管路系统的全部更换。基于此,ECMO操作方案常规包括应用全身抗凝,最常用的为普通肝素,主要目的为减少管路血栓形成,这一措施亦为国际体外生命支持组织(ELSO)指南所支持。
尽管有这些指南推荐意见,但作为预先设计的研究方案和已经存在大出血的情况下,完全没有持续全身抗凝的ECMO案例报道逐渐增多。为减少出血,我们系统回顾了无全身持续抗凝ECMO的文献，以明确这一做法的血栓及出血预后.
方法
检索策略
Ovidmedline,Central和CDSR几个数据库作为检索库,无时间限制,对其他的相关文献通过SCOPUS手工检索。收录标准为英文、成人(不低于18岁)、ECMO治疗、无全身持续抗凝至少24小时。初始全身抗凝剂弹丸式应用及皮下应用预防剂量抗凝剂(普通肝素或低分子量肝素)被允许。在ECMO置管期间,经典弹丸式应用普通肝素50-U/kg,数小时内可从循环中清除,预防剂量抗凝剂被大多数学会指南推荐为危重病人VTE的预防,且为强推荐,中等强度循证依据，因此二者均不考虑为干扰因素.
研究选择程序
两位作者依据初筛的参考文献题目及摘要独立识别符合收录标准的研究,所有符合以上收录标准的文献(包括会议摘要)以及随机对照研究、前瞻性研究、回顾性研究收录后进行进一步的分析。对于文献收录有分歧的,通过两位作者沟通交流后达成共识解决。偏倚评估被认为是无关的,因为最终纳入审查的研究主要包括回顾性个案报告和病例系列报告。
数据收集
无抗凝ECMO病例的基线特征包括年龄、ECMO类型选择的指征、平均血流速、肝素涂层或其他抗凝剂涂层ECMO管路、其他抗血小板或抗凝剂应用的种类和频次、血制品输注的频次（包括红细胞、血小板、血浆、冷沉淀和凝血酶原复合物）、ECMO期间停用全身抗凝的指征、无抗凝ECMO运行中位时间。
主要预后为血栓栓塞并发症的发生率,包括病人体内和ECMO管路内血栓形成。病人血栓形成分为静脉或动脉血栓形成,是应用VV-还是VA-ECMO。重点