DOI：10./journal.pone..
本期文献翻译：厦门医院急诊科留志贤主治医师
体外膜氧合(Extracorporealmembraneoxygenation,ECMO)是一种心肺功能的抢救治疗方法，最初是由Dr.Bartlett在20世纪70年代早期发展起来作为对体外循环的改进。因此，ECMO抗凝策略在一定程度上与体外循环一致。基于专家意见和共识，年，体外生命支持组织（ELSO）发布了指南，建议使用肝素进行ECMO支持的全身抗凝治疗以防止血栓形成，活化的凝血时间（ACT）目标值为-秒。虽然抗凝已被用于防止ECMO插管、氧合器和导管中的凝块，但过度抗凝可能导致出血性并发症，其死亡率显著升高。出血是ECMO常见的并发症，它可能会出现严重的出血风险，包括脑出血、手术部位出血和胃肠道出血。Dalton及Mazzeffi等人在一系列调查中评估了ECMO的出血并发症，发现27%-60%的成人患者发生了出血并发症，这预示着相当高的死亡率。然而，需要注意的是抗凝不足可能导致血栓形成。值得注意的是，随着技术的进步，包括离心泵，氧合器和生物兼容电路，理论上已经降低了血栓栓塞并发症的风险。因此，为了减少ECMO患者的出血性并发症，低剂量抗凝(low-doseanticoagulation,LA)策略逐渐被提出。与标准化剂量抗凝(standardizeddoseanticoagulation,SA)策略相比，LA策略具有出血并发症少、输血量少、生存率高等优点。然而，一些研究报告了ECMO患者可能发生了一定程度的微栓塞事件，但这种潜在的微栓子事件的临床意义尚未确定。此外，Lamarche等人提供的证据表明，采用静脉-动脉体外膜肺氧合器(VA)支持且无抗凝的患者氧合器衰竭的发生率较低(9%)。WoodKL等人已经显示出，即缺乏全身性抗凝治疗并没有增加ECMO回路中的血栓形成事件。最近，许多中心发表了他们在低剂量抗凝的经验;然而，就ECMO支持的患者而言，LA和SA之间的获益仍然是一个有争议的话题。为了确定LA在ECMO中是否优于SA，我们进行了一项meta分析，比较了出血性并发症(胃肠道出血、手术部位出血、颅内出血、肺出血、ECMO插管部位出血)、血栓并发症(深静脉血栓形成、肺栓塞、氧合器和泵中的血栓、心脏内血栓)、医院死亡率、氧合器交换和成功脱离ECMO的比率。在这项研究中进行了系统的审查和荟萃分析。我们搜索了PubMed，MEDLINE，Cochrane图书馆和WebofScience，以确定年11月至年6月的观察性研究和RCT。研究仅限于英语。PubMed中使用的关键词如下：（“体外膜氧合”或“体外膜氧合”或“ECMO”）和（“抗凝”）与（“肝素”）和（“低剂量抗凝”或“低抗凝”或“低剂量肝素”或“保留抗凝”）和（“标准抗凝”或“全身抗凝”或“治疗性抗凝”或“常规肝素治疗”）。根据每个数据库的要求，修改了其他数据库的搜索策略。通过纳入研究的参考文献，相关的荟萃分析，评论和指南，或与作者联系的方式手动筛选任何可能合格的研究。所有搜索结果的评估均基于系统评价和荟萃分析的首选报告项目（PRISMA）声明。我们通过查看标题、摘要和全文的过程选择了原始研究。我们仅纳入了有关在ECMO支持的患者中将LA与SA进行比较的研究。如果患者在ECMO启动后开始连续输注抗凝剂，则被纳入SA（全肝素治疗组），该患者可通过以-秒为目标的ACT或激活的部分凝血活酶时间（aPTT）为目标进行监测50-70秒。低肝素组在ECMO期间接受了LA方案的支持，其中包括在ECMO启动时静脉注射单位肝素，并且正在进行，接受LA方案或未进行全身性抗凝治疗。此外，研究应报告至少一项有意义的结果，医院死亡率，成功脱离体外膜肺氧合，输血，氧合器交换，血栓和出血并发症。病例报告，评论和动物实验以及无法转换和提取的数据均被排除在外。研究鉴定过程的细节如图1所示。在年7月之前，从前面提到的在线数据库中筛选了总共条记录。手动搜索参考文献清单可确定另外19项相关研究。排除重复项后，总共进行了项研究。其中，对9个出版物进行了资格评估。最后，定量分析中包括了7个试验的名参与者的数据，这些试验报告了LA与SA的安全性和有效性。纳入研究的主要特征及质量评价结果见表1。这些研究于年至年间在4个不同的国家进行。所有的文章都是回顾性观察研究。总共记录了例患者的数据，其中例LA,例SA。纳入研究的质量如图2所示。所有纳入的试验均拒绝了损耗偏差和报告偏差。随机序列的产生被清楚地描述在两个纳入的试验中。其余四个试验是回顾性对照研究，它们无法描述随机序列的产生。在两个纳入试验中，分配隐蔽性得到了清晰的描述。由于难以对参与者和人员进行盲化，无法对结果进行盲目评估，很难避免绩效偏差和检测偏差。meta分析显示，与全肝素组相比，低肝素组胃肠道出血(图3A)和手术部位出血(图3B)的发生率均较低(OR0.36,95%CI0.20-0.64;OR0.43,95%CI0.20-0.94)，无显著差异性(I2=0%，P=0.58;I2=2%，P=0.39)。而其他出血性并发症，包括颅内出血(OR0.62,95%CI0.22-1.74)(图3C)、肺出血(OR0.77,95%CI0.30-1.93)(图3D)和ECMO插管部位出血(OR0.38,95%CI0.12-1.19)(图3E)，差异无统计学意义。各研究颅内出血和肺出血均无显著异质性(I2=0%，P=0.94;I2=0%，P=0.97)。各研究中ECMO插管部位出血均存在差异性(I2=60%，P=0.08)。有5篇医院死亡率，包括例患者（低肝素组为例，全肝素组为例）。荟萃分析表明，医院死亡率相似（OR0.81，95％CI0.42-1.56），研究之间存在差异性（I2=56％，P=0.06）（图5A）。有4篇文章比较了两组ECMO成功脱机率，共例患者(低肝素组例，全肝素组例)。meta分析显示，两组成功脱离ECMO率相似(OR0.80,95%CI0.30-2.14)，研究之间存在差异性(I2=78%，P=0.)(图5B)。比较两组氧合器交换情况的文献有5篇，共例(Low-heparin组例，Full-heparin组例)。meta分析显示，两组患者氧合器交换情况相似(OR0.65,95%CI0.34-1.24)，差异无统计学意义(I2=24%，P=0.26)(图5C)。
ECMO作为20世纪70年代提出的挽救危重患者生命的关键心肺支持方法，已经挽救了数千名成人和儿童患者的生命。然而，接受ECMO的患者可能会引起炎症反应，导致血液与非内皮表面回路接触，导致促凝剂和抗凝剂成分的消耗和激活。因此，在传统上，抗凝被用于防止ECMO回路血栓形成;然而，它也增加了出血风险。此外，大量的血液制品被用于减少抗凝时的出血，这导致了输血相关并发症的显著增加。在ECMO系统发展的支持下，许多中心逐步尝试LA策略，取得了可喜的成绩。然而，LA是否可行或优于SA仍存在争议。因此，我们首先采用meta分析纳入LA和SA对ECMO支持患者安全性和有效性的比较研究，为今后的研究提供合理的依据。如上所述，虽然不是所有纳入的研究都是随机对照研究，但大多数研究都是中至高质量。我们的研究包括了7篇例患者的论文，反映了最新的结果，我们