美国血液学会(ASH)指南委员会(年4月7日更新)建议对所有未确诊或疑似静脉血栓栓塞(VTE)的COVID-19危重患者进行预防性抗凝治疗。ASH将COVID-19危重症患者定义为患有危及生命的疾病的人，通常在重症监护室接受治疗。建议在决定是否进行抗凝治疗前，对患者的血栓形成和出血风险进行个体化评估住院的非危重患者怎么办?哪些临床参数可用于指导此类患者抗凝药物的使用?
Gaddh等人的随附手稿3报告了乔治亚州亚特兰大市埃默里大学医学院(EmoryUniversitySchoolofMedicine)用于确定COVID-19住院患者抗凝治疗的指南。该指南是由一个多学科专家小组创建的，并被纳入埃默里大学的一线护理。采用三层算法对初诊为COVID-19的患者进行风险分层。不建议用于因其他原因住院期间偶然发现患有COVID-19的患者。的基础上指导方针,没有正常肺动脉栓塞,患者血栓栓塞的证据,而不是病危了预防性抗凝(组1),肺动脉栓塞患者升高(6倍正常上限)没有血栓栓塞的证据,不是病危适中剂量抗凝。对无血栓栓塞、无d-二聚体升高的危重患者给予中剂量抗凝。确诊血栓栓塞或有其他可能血栓栓塞标志物(缺氧恶化或无明确原因的肺状态和肢体水肿)的患者接受抗凝治疗。1组患者出院后持续抗凝1周。2组患者出院后4-6周进行抗凝治疗。最后，3组患者在出院后至少3个月进行抗凝治疗。初步发现低出血并发症。未提供使用抗凝药物类型、遵循上述指南的住院组血栓栓塞发生率、发病率和死亡率改善情况等数据。该算法是一个简单、实用的陈述，可以指导一线护理人员，直到有证据支持的建议可用。第1组和第3组的建议得到了主要组织指南的支持，如ASH和国际血栓和止血学会(ISTH)。在缺乏临床试验支持数据的情况下，这些组织的初步指南避免对中剂量抗凝进行强烈评论，但确实支持在临床医生对高危患者评估的基础上增加抗凝剂量
COVID-19会导致炎症状态，释放血栓前因子，损害纤溶功能，导致血液高粘度。COVID-19与内皮素细胞血管紧张素2受体的结合，导致内皮细胞损伤和功能障碍，导致高凝状态，进一步加重不活动和住院。这导致微血栓和大血栓的发生率增加。微血栓形成可表现为器官功能障碍，包括急性肺损伤、右心室功能障碍、中心线凝血或体外膜氧合/肾替代治疗线。
建议所有因COVID-19住院的患者进行基础调查，包括全血细胞计数(特别是血小板计数)、综合代谢指标(特别是肌酐和ALT)、d-二聚体、凝血试验(凝血酶原时间和部分凝血酶活时间)、乳酸脱氢酶和纤维蛋白原水平检测。水平通常每天监测d-二聚体水平升高预示着总体预后较差，但并不意味着潜在血栓的存在，因为疾病本身会导致纤溶和d-二聚体水平的虚假升高ISTH建议在开始治疗性抗凝治疗前，通过诸如计算机断层血管造影、通气灌注扫描、多普勒超声或磁共振成像等标准检查确认静脉血栓栓塞。但如果不能进行上述检查，床边超声或超声心动图可提供支持血栓形成的间接证据
非分离肝素、低分子肝素和口服抗凝药物是管理COVID-19患者高凝状态的不同选择，其选择取决于患者特征、资源的可用性和给药频率，而这些因素又会影响工作人员接触COVID-19、药物相互作用、和成本。低分子肝素是首选，因为一天一次的剂量和较少的血小板减少的发生率。低分子肝素的推荐预防剂量为每日一次40毫克。体重指数、肾功能极差(肌酐清除率30ml/min)、血小板减少严重(血小板计数50,×/L)的患者需要适当调整剂量。低分子肝素1mg/kg/d1次为中间剂量，1mg/kg/d2次为治疗性抗凝。对于有抗凝禁忌症的患者，可采用序贯加压装置目前，REMAP-CAP、ACTIV-4和ATTACC(ClinicalTrials.gov标识:NCT、NCT和NCT)三项临床试验正在进行中，以确定抗凝治疗在COVID-19患者中的应用，期待进一步明确结果。
综上所述，COVID-19危重症住院患者均应在无禁忌症的情况下进行预防性抗凝治疗。应根据血栓形成和出血的危险因素以及确诊或疑似血栓栓塞的存在，根据个别病例确定逐步增加到中间剂量和治疗剂量。由于血栓形成的风险持续存在，所以在出院后不同时间内继续抗凝。本文提供了一份易于理解的指南，有助于临床医生对COVID-19住院患者的抗凝决策。
美国临床肿瘤学会（ASCO）成立于年，是全球领先的护理癌症患者的医师和肿瘤学专业人士的专业组织。扫码