整理者：三伏里的猴子、Vivian、张大喵、诚
专家介绍
问题一
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王玉敏老师回复
这个问题陈述特别详细。从题干上来看，患者家属是非常有孝心的，他把患者所有既往治疗过程都详细列出来，我反复仔细看了治疗过程，一直读到最后才发现患者给出的问题还是比较简单的。
这个患者经过反复曲折的一个治疗，目前治疗方案是+，加利伐沙班，在这个治疗之后，患者出现上颌骨坏死，需要经常吃一些消炎药。
其实上颌骨坏死多数是抗骨转移的药物引起，这种情况下把抗骨转移的药物暂时停用。另外这个患者提到，现状控制已经有一年多，对肺的胸水以及软组织控制的效果比较好，但是副作用比较大，可能是在医生指导下，将的量控制在20~45毫克这个区间之内是可以使用并接受的。
的剂量在20~45毫克之间浮动，是患者以及他的医生在抗肿瘤过程中找到了比较好的规律，目前患者治疗效果和体感也不错，因此我觉得他的治疗方式是非常对的。根据患者的实际情况进行个体化的治疗，我也是非常赞同，目前患者考虑效果下降以及一些副作用，想换另外一种抗血管生成药安罗替尼，之前也曾尝试过安罗替尼但是副作用太大，所以想换阿西替尼。目前阿西替尼对于肺腺癌一个自费的药物，其实我们在换之前也不清楚阿西替尼对患者肿瘤控制情况，以及它会出现哪些副作用，可以进行尝试。是否换阿西替尼就比好呢？对于现在患者的一般状况比较好，而且治疗也有效，还是不建议更换，继续维持原剂量原方案进行治疗。
患者同时提到是否有其他治疗方案？纵观一下患者的整个治疗过程，其实患者应用了很多药物，包括靶向以及化疗，在整个治疗过程中已经尝试了很多的方案，目前来说这个方案对患者整体的疾病控制效果还是不错的。所以我们建议，如果效果还可以，就要持续目前的一个方案，所谓的效不更方，其实就是这样。
这个方案直到什么情况要更换？直到疾病进展，以及出现一些严重的不良反应，或者是患者对它的*副作用不耐受，才考虑进行更换，其实对这个患者后续没有一些标准的方案，所以还是建议患者原方案原剂量进行维持治疗，一直到疾病进展。
问题二
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张新勇老师回复
女性，46岁是一个晚期的肺腺癌有骨转移。19EGFR缺失突变，经过了多线治疗，包括一线化疗，二线的特罗凯，三线的中间做过吉西他滨减量节拍治疗，然后做过加量；现在是4线白紫加贝伐4周期做完，症状有减轻，cea有下降，推测是从影像考虑还是治疗有效的；问题是白紫加贝伐这个方案还能用几次？后期治疗怎么办？
基于这个情况，要看病人的体质和既往白紫加贝伐的副反应，如果是骨髓功能也能耐受，甚至一般情况（指体感）还比较好，可以继续白紫加贝伐2个周期，总共白紫加贝伐6个周期以后，评价完效果觉得疗效还能维持的话，直接用贝伐珠单抗来做维持治疗。
至于骨转移用唑来膦酸的问题，两年以后没有太多的定论，因为现有靶向药之后，EGFR突变患者得到长期生存，用唑来膦酸两年以后，基本上两三个月用一次，如果没有坏死性下颌骨炎之类的副作用发生，可以再接着再用下去。
问题三
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王玉敏老师回复
这个患者是一个中年男性，肺癌4期有转移，转移部位包括脑部、淋巴以及骨，这个患者经过多层治疗，包括伽马刀以及厄洛替尼以及贝伐等这些治疗之后，患者出现进展，发现原有病灶变大，后再次做基因检测，结果是EGFR19缺失与met扩增，询问后续治疗方案。
针对这个患者的治疗方案，我相信当地医生也会给他一些治疗方案推荐，目前针对于这个患者做的基因检测报告，可以看出具有met扩增，如果想要继续使用靶向药物的话，根据基因检测结果，可以考虑使用克唑替尼或者是卡帕替尼，也可以考虑阿来替尼等，针对met扩增的一些靶向药物。
D二聚体数值是35.69，D二聚体非常高，这个时候是不是可以继续使用贝伐？我们知道使用贝伐有一定的风险，贝伐的主要的副作用不单是血压升高蛋白尿等，还有血栓一些出血风险，如果患者D二聚体非常高，患者会有形成血栓的风险并且风险会很高。
D二聚体高是一个高危因素，不一定绝对会出现血栓，如果想继续使用贝伐，我们要权衡利弊，要在使用之前以及在使用过程中评估血栓或者是出血的风险，而且要定期监测凝血功能等一些指标，同时要观察患者有没有卡血、黑便等这些症状。如果没有出现一些禁忌症的话，贝伐其实可以推荐使用。
患者第二个问题是可以继续使用贝伐加骨转治疗吗。骨转移的情况下，患者目前已出现牙龈出血，是不是存在下颌骨坏死，还需要患者进一步完善下颌骨核磁检查，同时判断使用唑来膦酸的风险，权衡利弊，再酌情考虑是不是使用骨转移的治疗。对于贝伐也要综合评估进行判断，可能会更好。
另外这个患者比较年轻才65岁，其实对于患者来说，化疗加免疫也是在可考虑的范围之内的，仅供参考。
问题四
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张新勇老师回复
网友Joice的母亲是肺腺癌3A期做了一次培美曲赛加奈铂的化疗之后，因为左腿的疼痛出现了下肢肌间静脉血栓，当然有静脉曲张的因素，现在正在抗凝治疗，静脉血栓跟化疗关系不是特别大，虽然培美曲塞会有相关副作用，但是它发生率是很低的，所以说不影响后期的化疗，治疗血栓和化疗可以同时用。
另外还有一个问题，因为肿瘤的病人本身是高凝状态，容易出现血栓，尤其是网友的母亲有静脉曲张，所以这是一个肿瘤病人静脉血栓预防的问题。
如果有下肢静脉曲张的话，可以用弹力袜，可以促进下肢静脉的回流。化疗期间要预防便秘，防止因为便秘的时候负压增大之后，影响下肢的静脉回流，其他办法还包括全面饮食，高纤维，多饮水。在治疗期间的话，如果是能行走的病人的话，要尽量是多活动，哪怕是在这个床边多走一走，这样的话也可以促进静脉回流。还有一些药物的影响，比如说有的时候可能由于食欲减退需要服用甲地孕酮之类的药，有的时候也能会增加这个凝血的状况，所以也要适当注意一下。
问题五
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王玉敏老师回复
这是一个老年女性，我们可以看到她的体重非常低，45千克，也就是说她的一般状况可能要稍微差一些，体表面积可能会小一些，因为有单发的脑转，做了一次化疗，培美+卡铂+贝伐，然后开始吃易瑞沙，后续因为易瑞沙耐药之后吃泰瑞沙一直到现在，中间打两次贝伐，出现血栓后停用了。患者的问题是，如果考虑化疗，化疗剂量是不是可以降低一些？
如果患者目前疾病稳定的情况下，还是建议继续口服泰瑞沙治疗。患者目前病情基本稳定，病灶是稍变大，但是应该没有达到PD的水平，所以还是建议继续口服泰瑞沙。如果考虑化疗的话，那它的剂量肯定是要进行一下调整，医生也会根据患者的体表面积以及她的一般状况，以及她的PS评分来进行进一步的考量，进行全面的评估之后，可能才会给出适合于患者的一个剂量。这个患者本身的体重就偏低，而且可能还会存在一些其他的一些症状，医生在给患者进行化疗的时候会有一个全面的评估，肯定会给予剂量进行调整的。因为患者提供的资料中并没有给出培美+卡铂的具体的剂量，所以目前这次咨询也没有办法来给您适当计量的推荐，建议您尊重或者是咨询您的主管医生，让他来帮助评估一下，剂量是可以进行调整的。
培美之后可以考虑哪些化疗药物的化疗，培美之后如果有进展，也可以考虑其他的一些药物的化疗，包括吉西他滨，多西他赛以及紫杉一类的药物都是可以考虑的。这些药物也是对于肺腺癌的一线治疗方案的推荐。
患者担心靶向耐药，其实对于肿瘤的患者，靶向耐药是肯定会存在的，不可能靶向一直是有效，因为肿瘤至今为止是不可治愈的。就像老牛拉车一样，肯定是不停的在往前走，所以我们过度的担心也没有什么用。要坦然乐观地面对现实。目前来说，患者的这个疾病控制的还是比较好的，病情也基本比较稳定，虽然体质感觉越来越差，但是建议患者可以加强一些对症的支持治疗，然后来改善患者的活质量，尽量的去延长她的生存期。
同时患者还提到因为有脑转尝试化疗加免疫药。患者局部的一个脑转，是一个单发的，在年已经做了一个局部的伽马刀，但是对于术后的影像学资料目前没有提供，不知道局部症状控制的怎么样。如果局部疾病控制的相对来说比较稳定或者相对比较好的情况下，是可以考虑全身用药的，全身用药就是包括化疗以及免疫的药物，我觉得还是有机会进行一下尝试的。其实更多的还是要积极的去面对，而后续的治疗机会和方案也是非常多的，没有必要做过度的一些担心。
问题六
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张新勇老师回复
这是来自23群肺鳞癌患者家属的问题。首先因为线上的交流跟正常的会诊不太一样，好多时候可能我们