心尖4腔心切面显示右心室(RV)内有2个血栓。右心室(RV)扩大，且大于左心室(LV)，室间隔(IVS)变平，表示右心室(RV)压力大。仔细观察左心室心尖部，可见右室中壁运动减退导致心尖部游离右心室壁“凹陷”，称为MConnell征??
患者的血流动力学是稳定的，所以立即完善了CT肺动脉造影(CTPA)，结果显示一个鞍状肺动脉栓子，因此给予抗凝治疗，肌钙蛋白是30。
不久之后，她的收缩压下降到90mmHg，心率再次增加。
我们采用了介入导管溶栓技术进行了溶栓治疗，之后她的血压和心率就正常了！
讨论：
右心室的血栓，与肺栓塞有关，患病率为4%。右心血栓患者的预后与肺栓塞的血流动力学效应有关，而与右心血栓的存在无关。
休克是右心血栓患者死亡的独立危险因素。血凝块的活动性与死亡无关。
治疗：
风险分层是治疗肺栓塞患者的第一步。
低危：没有右心室应变(RVS)的影像表现，心脏生物标志物正常，可能无症状；
中低危：血压正常，有RVS影像表现或心脏生物标志物升高。
中高危：血压正常，有RVS影像表现以及心脏标志物升高。
高风险：心脏骤停、心源性休克、反常心动过缓、血管升压药需求、低血压、急性呼吸衰竭、室性快速性心律失常。
低风险患者，如没有右心室应变影像证据的患者、心脏标志物正常且无症状的患者，可单用口服抗凝(NOAC)治疗。
出现心脏骤停、心源性休克、反常心动过缓或需要血管升压药的高风险肺栓塞患者应考虑全身溶栓或取栓。
有右心超声显示RVS且心脏标志物升高的中危患者会面临治疗困境，因为全身溶栓导致大出血的风险很大。
目前有多种混合解决方案可供选择：导管定向溶栓(如本例所用)、超声辅助溶栓(通过导管使用超声波分解凝块细丝，同时通过另一根导管使用低剂量靶向溶栓剂)、涉及破裂或清除凝块的经皮机械干预以及外科肺栓切除术。
腔静脉滤器已被用作阻止大血栓通过腔静脉进入肺静脉的辅助装置。
ECMO已成功地在栓子切除手术中用作血流动力学支持。
在肺动脉栓塞的情况下，右侧血栓的处理仍然缺乏共识和指南。据认为，这些血栓只是“过境”血栓。它们不包括在风险分层中，但通常被认为需要溶栓或经皮、手术取栓。
有数据显示，溶栓治疗导致大量出血(13%)，包括颅内出血(2%)的累积风险显著，这表明无论是否存在右心血栓，溶栓治疗应仅用于血流动力学不稳定的患者。
相关文章阅读：
中高危肺栓塞的高级管理VTE疾病的抗血栓诊疗指南参考文献：RightHeartThrombi:PatientOut