肺血栓栓塞症
概述
肺栓塞是以各种栓子阻塞肺动脉或其分支为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞等。肺血栓栓塞症是肺栓塞最常见的类型，是来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所导致的以肺循环和呼吸功能衰竭为主要临床和病理生理特征的疾病。引起肺血栓栓塞症的血栓主要来源于深静脉血栓形成。
危险因素
包括任何可以导致静脉血液淤滞、静脉系统内皮损伤和血液高凝状态的因素。
遗传性危险因素
由遗传变异引起，包括Ⅴ因子突变、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、抗凝血酶缺乏等。
获得性危险因素
由后天获得，包括高龄、骨折、创伤、手术、恶性肿瘤、口服避孕药等。其中，年龄是独立的危险因素，随着年龄的增长，深静脉血栓形成和肺血栓栓塞症的发病率逐渐增高。
临床表现
多种多样
但均缺乏特异性。临床上有时出现所谓的“三联征”，即同时现呼吸困难、胸痛及咯血，见于约20%的病人。
呼吸困难
不明原因的呼吸困难及气促，为最常见的症状。
胸痛
包括胸膜炎性胸痛、心绞痛样疼痛。
咯血
常为小量咯血，大咯血少见。
晕厥
可为唯一或首发症状。
其他
烦躁不安、惊恐甚至濒死感，咳嗽、心悸。
体征
呼吸急促最常见。肺部可闻及哮鸣音、细湿啰音。心动过速，颈静脉充盈或异常搏动，P2亢进。
诊断与鉴别诊断
疑诊
如病人存在危险因素，出现上述临床表现及体征，应进行如下检查：
血浆D-二聚体
敏感性高而特异性差。急性肺血栓栓塞症时升高。若＜μg/L有排除诊断价值。
动脉血气分析
常表现为低氧血症、低碳酸症、肺泡－动脉血氧分压差增大。
胸片
可显示肺动脉栓塞征、肺动脉高压征、右心扩大征、肺野局部片状阴影等。
下肢深静脉超声检查
为诊断深静脉血栓形成最简便的方法。
肺血栓栓塞症、支气管哮喘急性发作、急性呼吸窘迫综合征的早期均可表现为低氧血症、低碳酸血症、呼吸性碱中*。
确诊
以下4项中有1项阳性即可确诊。
螺旋CT
是目前最常用的肺血栓栓塞症的确诊手段。CT肺动脉造影（CTPA）能准确发现段以上肺动脉内的血栓。
1.直接征象：肺动脉内低密度充盈缺损，远端血管不显影；
2.间接征象：肺野楔形密度增高影，条带状高密度区或盘状肺不张，中心肺动脉扩张及远端血管分支减少或消失。
放射性核素肺通气／血流灌注扫描
是诊断肺血栓栓塞症的重要方法。典型征象是呈肺段分布的肺血流灌注缺损，并与通气显像不匹配。
磁共振显像（MRI）
MRI肺动脉造影对段以上肺动脉内血栓的诊断敏感性和特异性均较高。
肺动脉造影
为有创检查，是诊断肺血栓栓塞症的金标准。直接征象有肺动脉内造影剂充盈缺损，伴或不伴轨道征的血流阻断。间接征象有肺动脉造影剂流动缓慢，局部低灌注，静脉回流延迟等。
求因
明确有无深静脉血栓形成，寻找发病诱因。
鉴别诊断
应与冠心病、肺炎、特发性肺动脉高压、主动脉夹层、胸腔积液、晕厥、休克等鉴别。
治疗
一般处理
循环支持治疗：对高度怀疑或确诊肺血栓栓塞症的病人，应严密监测呼吸、血压、心率、心电图及血气变化。避免大便用力，以防深静脉血栓脱落。积极纠正低氧血症。对于出现右心功能不全并血压下降者，可应用多巴胺、去甲肾上腺素等。
治疗原则
抗凝是基本治疗方法，溶栓是重要的治疗方法，手术是补救治疗方法。
低危患者
血压正常右心功能正常
不宜溶栓
直接抗凝
无效→手术治疗
中危患者
血压正常右心功能不全
溶栓／不溶栓
抗凝治疗
无效→手术治疗
高危患者
血压降低右心功能不全
溶栓治疗
抗凝治疗
无效→手术治疗
高危病人
对于低血压、右心室功能不全的大块肺动脉栓塞病人，应先行溶栓治疗，再行抗凝治疗。
中危病人
对于血压正常，但右心功能不全的次大块肺动脉栓塞病人，是否行溶栓治疗目前尚无定论，但无论是否行溶栓治疗，均应行抗凝治疗。
低危病人
对于血压正常，右心功能正常的肺动脉栓塞病人，不宜溶栓，直接行抗凝治疗。
抗凝治疗
抗凝治疗可有效防止血栓复发和再形成，为机体发挥自身的纤溶机制溶解血栓创造条件。临床疑诊肺动脉血栓栓塞症时，如无禁忌证，应立即开始抗凝治疗。
普通肝素
静脉滴注，根据APTT调整剂量，维持APTT于正常值的1.5~2.5倍。
低分子肝素
皮下注射，使用时不需监测APTT、调整剂量。
华法林
是维生素K拮抗剂，可口服长期维持治疗。由于华法林需数天才能在体内发挥全部作用，因此与肝素类药物需至少重叠应用5天。抗凝治疗的疗程一般为3~6个月。
溶栓治疗
溶栓时机：溶栓的时间窗一般为14天以内，但若近期有新发肺血栓栓塞征象者可适当延长。
常用药物：尿激酶、链激酶、重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）。
监测指标：每2~4小时测定一次凝血酶原时间（PT）或活化部分凝血活酶时间（APTT）。
其他治疗
包括肺动脉血栓摘除术、肺动脉导管碎解和抽吸血栓等。手术取栓适用于大的肺动脉栓塞，由于死亡率高达30%~44%，因此仅用于溶栓治疗无效或溶栓治疗禁忌的病人。
肺血栓栓塞症溶栓治疗的时间窗为起病14天以内。
急性心肌梗死溶栓治疗的时间窗为起病12~24小时内。
肺血栓栓塞症和急性心肌梗死溶栓治疗的常用药物均为尿激酶、链激酶、rt-PA
预防
早期识别危险因素并早期进行预防是防止静脉血栓栓塞症发生的关键。对于存在发生本病危险因素的病例，应根据临床情况采用相应的预防措施。
机械预防措施，包括梯度加压弹力袜、间歇充气压缩泵、静脉足泵等；
药物预防措施，包括低分子肝素、华法林等。
天韵德源