6月7日中午，全国心血管疾病管理能力评估与提升项目（CDQI）——国家标准化心血管专病中心建设《实践出真知-Fromcasestobestresolutions》线上查房课程第九期顺利举办。
今天小编带您回顾本期课程的第一个病例—射频消融术后并发肺栓塞临床管理策略。
病史资料
患者男性，58岁。发现室性早搏10月患者10月前体检心电图提示:室性早搏，医院行Holter提示频发室性早搏（2万余次/24小时），无心悸、胸闷、胸痛不适，9月前于医院就诊行室早射频消融术未能成功，此后服药美托洛尔缓释片47.5mgQd，服药1月后自行停药。3个月前自觉心慌不适，医院复查Holter：频发室性早搏，二、三联律（3万次/24小时），房性早搏，遂就诊于我院门诊,建议导管消融治疗,收入病房。高血压病史20余年，BPmax/mmHg，口服缬沙坦80mgQd，平时BP-/80-90mmHg，有阻塞型睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS)病史10年，夜间规律应用无创呼吸机治疗（CPAP）。有吸烟史20余年，已戒烟8年。否认酗酒史。否认家族遗传病史，否认家族传染性疾病病史。T36.5℃,P76次/分，R18次/分，BP/76mmHg；双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心率76次/分,律不齐，可闻及早搏，4-5次/分，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软,无压痛,肝、脾肋下未触及。双下肢无指凹性水肿。血生化：Scr62umol/l，Glu4.09mmol/L，TC：5.77mmol/l；LDL-C:4.03mmol/l；K+4.14mmol/L，Na+.9mmol/L，甲状腺功能、肿瘤标志物、凝血功能未见异常。
血常规、尿、粪便常规未见异常。
超声心动图：超声心动图提示：LA42*48*57mm，RA:49*56mmRV：33mm，LVEDD52mm,LVEF67%，肺动脉：22mm，三尖瓣返流速度cm/s，估测肺动脉收缩压36mmHg。
入院心电图如下：
频发室性期间收缩
心脏射频消融术后
高血压病3级（极高危）
阻塞型夜间睡眠呼吸暂停低通气综合征
入院后继续给予缬沙坦80mg，继续应用无创呼吸机辅助呼吸（CPAP模式）治疗，完善术前准备，于4月20日行室早射频消融术，术中穿刺股静脉、股动脉，先后于肺动脉瓣下、主动脉瓣无冠窦处消融，术中持续时间min，术中应用肝素U，术后予以压迫止血，术后予以制动，压迫12小时，解除动脉压迫1小时后，患者下地时突发意识丧失，伴大汗，持续时间约10s左右后意识恢复，仍大汗,有胸闷，无胸痛不适。
发作时查体：血压：88/54mmHg,脉搏：90次/分，指氧饱和度：89%；双肺呼吸音清，心率：90次/分，律齐，P2无明显亢进，未闻及杂音，双下肢无指凹性水肿。
予以患者平卧、吸氧、输注MG3补液、维持内环境稳定，予以心电、血压、血氧饱和度监测，急查心肌酶、NT-proBNP、血气分析及D2聚体，行下肢血管彩超、复查超声心动图、肺动脉CTA检查；测量双侧腿围（左：65cm，右66cm）；并予以皮下注射依诺肝素U等紧急处理。
完善化验如下：
D2聚体结果回报提示ng/ml;
血气分析提示PH：7.31,PO2:62.3mmHg,PCO2:38.5mmHg,so2:90.9%;
NT-proBNP:84pg/ml；
心肌酶：肌钙蛋白：.7pg/ml，CK-MB:12ng/ml，CK:U/L
复查超声心动图提示：LA45mm，RA:46*60mmRV：54mm，LVEDD48mm,LVEF60%，肺动脉：25mm，三尖瓣返流速度cm/s，估测肺动脉收缩压54mmHg。
下肢血管彩超，未见血栓影
急查心电图如下：
病情监测及治疗
患者晕厥发生后血压监测，数分钟后血压大致正常，血压波动在-/70-90mmHg之间，胸闷逐渐缓解，无呼吸困难及胸痛等不适，血氧饱和度维持在90-93%之间；予以完善肺动脉CTA提示肺动脉栓塞。复查超声心动图：LA42*48*57mm，RA:49*56mmRV：33mm，LVEDD52mm,LVEF67%，肺动脉：22mm，三尖瓣返流速度cm/s，估测肺动脉收缩压36mmHg。
肺动脉血栓栓塞症
根据肺血栓栓塞症危险分层，并请呼吸内科会诊考虑患者病情介入中-高危肺动脉栓塞之间，经积极抢救治疗目前病情缓解，血流动力学稳定，建议继续强化抗凝治疗，密切监测病情如发生血流动力学改变予以溶栓治疗。
予以患者吸氧、卧床休息、血压、血氧饱和度监测，依诺肝素0.6mgQ12H皮下注射，5天后改为利伐沙班15mgBid口服。
患者经治疗后未再发胸闷、气促不适，无胸痛、发热、咳嗽等不适，
5天后复查下肢血管彩超，未见血栓影，
复查肺动脉CTA提示右肺血栓溶解，左肺动脉血栓较前明显减少；
复查超声心动图提示：LA44*44*53mm，RA:44*54mmRV：28mm，LVEDD52mm,LVEF66%，肺动脉：20mm，三尖瓣返流速度cm/s，估测肺动脉收缩压40mmHg。
D2聚体下降至ng/ml；
未吸氧条件下，血气分析提示PO2:71.3mmHg，SO2：93.6%,自诉一般活动无胸闷、气促不适，并于发病后1周出院
出院建议服用利伐沙班15mgBID至21天后改为20mgQD服用3个月至半年，每月复查肺动脉CTA检查；不适医院复诊。
1月后医院复查肺动脉CTA提示未见明显血栓影，血气分析提示SO2：96%，P02：78mmHg；
专家讨论
医院舒茂琴教授：既往冠脉PCI介入股动脉穿刺压迫动脉后肺栓塞时有发生，后予以动脉压迫者术后常规应用低分子肝素后肺栓塞发生减少；该患者有穿刺股动脉，可能应用8.5F的大动脉鞘，压迫时间长，而且该病人有OSAHS，有缺氧，红细胞压积较多，存在血液高凝状态，为肺栓塞高危病人，容易出现肺栓塞。该病人有发生一过性血压下降，存在低血压或休克，且患者心电图呈SIQIIITIII改变，超声心动图提示三尖瓣返流速度增加，右心压力负荷过重，三尖瓣返流速度增加等情况，考虑存在右心室功能不全肺部CTA提示大面积肺栓塞，根据指南分层，考虑为高危肺栓塞，建议溶栓治疗改善，既能改善即刻症状，亦对远期微小血栓亦有改善。
中医院张慧敏教授：患者有高血压，OSAHS病史，有动静脉穿刺压迫后出现肺栓塞提示大面积肺栓塞，发生后予以抗凝治疗后症状缓解，D二聚体逐步下降，右心负荷增高情况亦逐步改善，治疗效果良好。近期PCI、导管消融发生肺栓塞的几率下降，该病人发生肺栓塞与该病房有OSAHS疾病，考虑与患者红细胞压积增高、高凝状态等相关，该病人为血栓高危病人，如平时未经抗血小板聚集、抗凝；导管术后应积极抗凝治疗，如予以低分子肝素抗凝治疗可能预防肺栓塞发生，虽然目前指南未建议射频消融术后常规抗凝治疗，但特殊病人仍建议抗凝治疗预防。患者大面积肺栓塞，急性期高危病人，抗凝治疗效果良好，但仍有可能存在远段残余血栓可能，可能导致血栓机化，形成慢性肺栓塞，诱导肺栓塞再发可能，患者年龄不大，如无明显出血风险，在急性期期予以溶栓治疗可能更快、更好的改善症状，改善远期预后。
医院王祖禄教授：消融术后发生肺栓塞并非罕见现象，导管消融过程中穿刺动脉的损伤，压迫动脉导致静脉血流缓慢、凝血的激活、禁食导致血容量下降，手术过程中患者交感激活等均可导致深静脉血栓形成，导致肺栓塞。预防肺栓塞应该予以规范预防肺栓塞流程，采取如穿刺股动脉术后2-3小时予以低分子肝素，床上被动运动，11-12小时内及时下地活动等措施能减少肺栓塞。有动脉穿刺、局部压迫制动情况，如患者发生床旁晕厥，首先考虑肺栓塞，目前相关文献报道肺栓塞表现一过性晕厥的发生率较高。该患者大面积肺栓塞，有血压下降等情况，可考虑溶栓，如患者选择静脉溶栓，但需考虑动脉穿刺点出血可能，应予以床旁观察、压迫穿刺点等避免血肿等；另外可选择穿刺股静脉、颈内静脉等静脉后送导管至肺动脉溶栓选择性溶栓治疗，选择性溶栓治疗肺动脉局部血药浓度高，可减少溶栓剂用量。患者发生晕厥后血流动力学稳定，抗凝治疗亦为一种选择，但大面积肺栓塞出现需密切