骨折概论
第一节骨折的定义、成因、分类及骨折段的移位
骨折
即骨的完整性和连续性中断。
成因
(1)直接暴力
骨折发生在暴力直接作用的部位，常伴有不同程度的软组织损伤。
(2)间接暴力
暴力通过传导、杠杆或旋转作用使远处发生骨折。
(3)★积累性劳损
长期、反复、轻微的直接或间接伤力可集中在骨骼的某一点上发生骨折，骨折无移位，但愈合慢。好发部位：第2、3跖骨和腓骨中下1/3处。
★分类
(一)根据骨折处皮肤、粘膜的完整性分类
1．闭合性骨折
骨折处皮肤或粘膜完整，骨折端不与外界相通。
2．开放性骨折
骨折处皮肤或粘膜破裂，骨折端与外界相通。如耻骨骨折伴膀胱或尿道破裂、尾骨骨折致直肠破裂均属开放性骨折。
(二)根据骨折的程度和形态分类
⑴不完全骨折
骨的完整性或连续性部分中断，按其形态分为：
①裂缝骨折：多见于肩胛骨、颅骨。
②★青枝骨折：见于儿童。
⑵完全骨折
骨的完整性或连续性完全中断。按其骨折线方向和形态可分为：横形骨折、斜形骨折、螺旋形骨折、粉碎性骨折、嵌插性骨折、压缩性骨折、凹陷性骨折和骨骺分离。
(三)根据骨折端稳定程度分类
①稳定性骨折
复位后经适当外固定不易发生再移位者，如青枝骨折、裂缝骨折、嵌插性骨折、横形骨折。
②不稳定性骨折
复位后易于发生再移位者，如斜形骨折、螺旋形骨折、粉碎性骨折。
★骨折端的移位(是决定治疗方案的关键)
大多数骨折均有移位，造成不同因素的★影响因素为：
①暴力的大小、作用、方向及性质；
②肢体远侧端的重量；
③肌牵拉力；
④搬运与治疗不当。
★骨折移位方向主要有
①成角移位；
②侧方移位；
③短缩移位；
④分离移位；
⑤旋转移位。
临床上几种移位常合并存在。
第二节骨折的临床表现及x线检查
一、★★临床表现
(一)全身表现
1．休克
特别是骨盆骨折、股骨骨折和多发性骨折。
2．发热
一般骨折后体温正常。出血量较大的骨折，体温略有升高，但通常不超过38℃。开放性骨折如有体温升高时，应考虑有感染的可能。
(二)局部表现
1．骨折的一般表现
为局部疼痛、肿胀和功能障碍。
2．★骨折的特有体征
⑴畸形
骨折段移位所致。
⑵反常活动
无关节的部位出现活动。
⑶骨擦音或骨擦感
骨折端互相摩擦造成。
二、骨折的x线检查
X线检查对骨折的诊断和治疗具有重要价值。
第三节骨折的并发症
(一)早期并发症
1．休克
2．脂肪栓塞综合征
3．重要内脏器官损伤
(1)肝、脾破裂
(2)肺损伤
(3)膀胱和尿道损伤
(4)直肠损伤
4．血管、神经损伤。
5．★骨筋膜室综合征
即由骨、骨间膜、肌间隔和深筋膜形成的骨筋膜室内肌肉和神经因急性缺血而产生的一系列早期症候群。
(二)晚期并发症
1．坠积性肺炎
2．褥疮
3．下肢深静脉血栓形成
4．感染
5．损伤性骨化又称骨化性肌炎。在关节附近软组织内广泛骨化。
6．创伤性关节炎关节内骨折。
7．关节僵硬这是骨折和关节损伤最为常见的并发症。
8．急性骨萎缩。
9．缺血性骨坏死
10．缺血性肌挛缩
第四节骨折愈合过程
▲三个阶段：
1．血肿炎症机化期
这一过程约在骨折后2周完成。
2．原始骨痂形成期
一般约需4-8周。
3．骨板形成塑型期
这一过程约需8～12周。
★骨折临床愈合标准
①局部无压痛及纵向叩击痛；
②局部无异常活动；
③X线片显示骨折处有连续性骨痂，骨折线已模糊；
④拆除外固定后，如为上肢能向前平举1k重物持续达1分钟；如为下肢不扶拐能在平地连续步行3分钟，并不少于30步；连续观察2周骨折处不变形。
第五节影响骨折愈合的因素
(一)全身因素
1．年龄：新生儿骨折2周可达坚固愈合，成人3月；
2．健康状况
(二)局部因素
1．骨折的类型和数量
螺旋、斜性骨折，断面接触面大，恢复快。
2．骨折部位的血液供应
这是影响骨折愈合的重要因素。
①两骨折段血液供应均良好，多见干骺端骨折；
②一骨折段血液供应较差，如胫骨干中、下1/3骨折；
③两骨折段血液供应均差，如胫骨中上段、中下段；
④骨折段完全丧失血液供应。
3．软组织损伤程度
4．软组织嵌入
5．感染
(三)治疗方法的影响
①反复多次手法复位；
②切开复位时软组织和骨膜剥离过多；
③开放性骨折清创时摘除碎骨块；
④持续性骨牵引，牵引力度大导致骨折端分离；
⑤骨折固定不牢固；
⑥过早和不当的功能锻炼。
第六节骨折的急救
1．抢救休克
2．包扎伤口
若骨折端已戳出伤口，并已污染，又未压迫重要血管、神经者，不应将其复位，以免将污物带到伤口深处。
3．妥善固定
4．迅速转运
第七节骨折的治疗原则
★骨折的治疗有三大原则
复位、固定、康复治疗。
一、常用复位和固定方法
（1）复位方法
分为手法复位、切开复位和牵引复位。
切开复位的指征：
①骨折断端间有肌、骨膜或肌腱等软组织嵌入，手法复位失败者；
②关节内骨折手法复位后对位不好，将影响关节功能者；
③手法复位与外固定未能达到功能复位的标准而将严重影响功能者；
④骨折并发主要的血管损伤，在处理血管时，宜同时作切开复位内固定术；⑤多处骨折为了便于护理及治疗，防止发生并发症，可选择适当的部位施行切开复位内固定术。
（2）固定方法
外固定和内固定。
①外固定
主要用于骨折经手法复位后的患者，也有些骨折经切开复位内固定后，需加用外固定者。常用的外固定方法有小夹板、石膏绷带、持续牵引和外固定器、外展架。
②内固定
主要用于切开复位后，采用金属内固定物将骨折段于解剖复位的位置予以固定。包括接骨板、螺丝钉、髓内针、加压钢板、自体或异体植骨片等。有些骨折，如股骨颈骨折,可于手法复位后，在X线监视下，从股骨大转子下方，向股骨颈穿入三刃针或钢针作内固定。
二、复位标准
1．★解剖复位
骨折段通过复位，恢复了正常的解剖关系，即骨折对位对线完全良好。
2．★功能复位
经复位后，两骨折段虽未能达到解剖复位，但骨折愈合后对肢体功能无明显影响者，称功能复位。
标准是：
①骨折部位的旋转移位、分离移位必须完全矫正。
②缩短移位在成人下肢骨折不超过lcm；儿童若无骨骺损伤，下肢缩短在2cm以内，在生长发育过程中可自行矫正。
③成角移位：下肢骨折轻微的向前或向后成角，与关节活动方向一致，日后可在骨痂改造期内自行矫正。向侧方成角移位，与关节活动方向垂直，日后不能矫正，必须完全复位。
④长骨干横形骨折，骨折端对位至少达l/3左右，干骺端骨折至少应对位3/4左右。
第八节开放性骨折的处理
1、★开放性骨折的分类：
第一度
皮肤由骨折端自内向外刺破，软组织损伤轻。
第二度
皮肤破裂或压碎，皮下组织与肌组织中度损伤。
第三度
广泛的皮肤皮下组织与肌肉严重损伤，常合并血管、神经损伤。
2、清创的时间
原则上，清创越早，感染机会越少，一般认为在伤后6～8小时内清创，创口绝大多数能一期愈合，应尽可能争取在此段时间内进行。少数病例在伤后12～24小时，甚至个别病例超过24小时还可进行清创。
骨折延迟愈合
骨折经治疗后，已超过同类骨折正常愈合所需的最长期限，骨折端仍未连接愈合的疾病。
骨折不愈合
骨折端在某些条件影响下，骨折愈合功能停止，骨折端已形成假关节，主要表现为肢体活动时骨折部有明显的异常活动，而疼痛不明显的疾病。
骨折畸形愈合
骨折的远近端之间发生重叠、旋转、成角连接而引起肢体功能障碍的异常愈合。
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