从临床角度来看，如何确认患者处于血栓风险之中；如何进行血栓栓塞事件的有效预防；如何选择抗凝预防干预的最佳时机；是目前急需解决的疑难问题。
流行病学调查及国内外大量临床研究显示，临床大多数学科的疾病都有可能引发血栓性疾病。
随着临床医学的发展和社会科技的进步，更加优异的血栓标志物被普遍采纳和广泛应用，其临床价值的深度挖掘为目前所面临的血栓性社会问题的解决提供了一条崭新的途径。
一、D-二聚体是什么?
血液中纤维蛋白单体(fibrinmonomer)经活化因子xIII交联后,再经活化的纤溶酶水解产生特异的降解产物称为“纤维蛋白降解产物”。D-二聚体是最简单的纤维蛋白降解产物，其质量浓度的增加反映体内高凝状态和继发性纤溶亢进。
简单来讲，D-二聚体升高的来源有两条：
1、已形成血栓的溶解；
2、纤溶系统激活或亢进；正常人血液中有2-3%的凝血和纤溶处于活化状态，故有D-二聚体的产生。因此，D-二聚体质量浓度对血栓性疾病的诊断、疗效评估和预后判断具有重要的意义。
如果从血栓的两大分类，动脉血栓及静脉血栓的形成机制来看，动脉血栓除却血管内皮损伤之外，还有血小板活化、炎性介质、趋化因子、凝血系统及血流动力学异常等；静脉血栓在血管内皮损伤之外也会涉及到凝血系统活化、血液瘀滞及获得（遗传）性抗凝、纤溶缺陷等。
那么我们再行详细划分一下其静脉血栓相关因素有哪些？
根据静脉血栓形成机制，更多的是利用D-二聚体的排除和血栓风险评估价值；同样对于动脉血栓，D-二聚体的价值则更多体现在鉴别诊断和病情监测上。换句话说，对于门急诊病人可能更多的用于排除，而对于住院病人的偏重点更多在于动态监测了。
了解清楚动、静脉血栓形成机制的本质，便于我们从不同临床科室的角度出发，精细剖析患者疾病情况，有侧重点的、有针对性的明确D-二聚体的应用价值。
二、临床意义
急性肺栓塞、急性主动脉夹层、深静脉血栓形成、脑卒中、脓*症和急性冠脉综合征等疾病常起病突然、病情凶险，需要一线医师快速诊断，并及时治疗；而D-二聚体检测具备高敏感度和高阴性预测值，在这些危急重症疾病的鉴别诊断中发挥着重要作用。
综合起来，引起D二聚体的疾病可分为两大类：
①与静脉血栓栓塞症相关的疾病：急性肺栓塞、深静脉血栓形成、脑静脉(窦)血栓症等。
②非静脉血栓栓塞症：急性主动脉夹层、脑卒中、弥漫性血管内凝血、严重感染/脓*症/炎症、急性冠脉综合征、慢性阻塞性肺病、手术/创伤、妊娠高血压/先兆子痫、恶性肿瘤、心脏衰竭、肾脏疾病、严重肝脏疾病等。
分述如下：
1、静脉血栓栓塞（VTE），包括深静脉血栓（DVT）和肺栓塞（PE）
年《肺血栓栓塞症诊治与预防指南》推荐：
临床评估低度可能患者，如D-二聚体检测阴性，可基本除外急性PE；
对于血流动力学不稳定的PE疑诊患者，D-二聚体意义不大，可直接进行CT肺动脉造影（CTPA）或超声心动图检查。
但放射性限制常让医生在选择时萌生顾虑，年来自麦克马斯特大学的研究者创造了一个新方法，使D-二聚体的诊断特异性大大提高。
该方法利用C-PTP将症状、心率、制动、病史、恶性肿瘤状态等赋以不同评分，累加判断PE风险。
与既往排除标准不同（低危且D-二聚体＜0.5mg/L），该研究认为，低危患者D-二聚体＜1mg/L、中危患者D-二聚体＜0.5mg/L可作为排除PE的标准。
此外，对于50岁的疑似PE患者，推荐增高D-二聚体诊断阈值（年龄*0.01mg/L），以提高疾病鉴别有效性。
D-二聚体检测仅适用于急性VTE患者，临床试验证实：症状超过10天的病人易于形成纤溶失活的血栓症，其D-二聚体可逐渐回落。
对于血栓时间较长、下肢肌间静脉血栓、远端PE患者，D-二聚体可不升高，评估时须结合血栓形成的危险因素、发病时长、临床症状以及其他辅助检查。
D-二聚体在肾功能正常的病人体内循环半衰期约为4-6小时。患者体内稳定的（陈旧的）血栓凝块（没有活动期的纤维蛋白的形成和纤溶酶的激活），不会引起D-二聚体升高。
2、主动脉夹层
动脉夹层通常需要通过主动脉CTA明确。但有些胸痛患者病情危重，无法行主动脉CTA检查；或有些胸痛伴「典型」心电图改变的患者，被误诊为急性心梗紧急行PCI术，术后病情波动发现主动脉夹层。
D-二聚体作为一个临床常用的检测指标，对鉴别急性主动脉夹层及急性心肌梗死发挥一定的作用。
D-二聚体是纤维蛋白单体经活化因子ⅩⅢ交联，再经纤溶酶水解产生的一种特异性降解产物，为特异性纤溶过程标记物，反映了机体的血栓形成以及纤溶活性。
只要血管内有血栓形成及纤维溶解，其即刻升高，是急性血栓形成的一个敏感的标记物，但不具特异性。
主动脉夹层发生时，动脉内膜撕裂和破损，大量组织因子释放入血，凝血系统被激活，形成假腔血栓，引发凝血级联瀑布反应，激活纤溶系统，使血浆中D-二聚体水平迅速升高。
其升高水平与夹层所累及范围大小相关。研究表明当D-二聚体水平临界值为ng/mL时，其检测敏感度98%；当水平临界值界定为ng/mL时其检测敏感度高达%，可用于主动脉夹层的筛查和排除。
急性心肌梗死的发生机制为冠脉粥样硬化斑块破裂，导致急性血栓形成，阻断冠脉血流，因此也可观察到D二聚体的升高。
但单纯性急性心肌梗死患者，血栓多形成于中小动脉末端，受累血管的体积与数量较少，血栓体积较小，因此D-二聚体水平较主动脉夹层明显减低，通常仅略高于正常人，但其水平高低也可间接反映梗死面积的大小。
基于上述机制，D-二聚体的水平可被用作主动脉夹层与急性心梗的鉴别诊断，提高患者的正确诊断率。
年《主动脉夹层诊断与治疗规范中国专家共识》指出，D-二聚体快速升高拟诊为主动脉夹层（AD）可能性增大。
发病24小时内，当D-二聚体达0.5mg/L时，其诊断急性主动脉夹层（AAD）的敏感性为%，特异性为67%，故可作为AAD诊断的排除指标。
对于AD临床评估可能性大的患者来说，D-二聚体敏感性反而下降。因此，对于疑诊AD患者，影像学检查必不可少。
同样根据共识，推荐全主动脉CTA作为首选确诊手段，因碘过敏、严重肾损、妊娠、甲亢不能行全主动脉CTA时，可行MRI明确诊断。
3、心梗
在急性心梗（AMI）患者中可以观察到D-二聚体的升高，且使用尿激酶溶栓后D-二聚体的浓度较前下降，因此，冠心病患者伴有升高的D-二聚体可能预示着更高的AMI风险。
但其不是一个独立的预测因子，在AMI诊断中的敏感性与特异性尚不满意，与AMI预后也存在矛盾，暂不能指导治疗。
《中华检验医学杂志》同时也指出血浆D-二聚体是评价CHD(冠状动脉性心脏病)风险的有效标志物；高D-二聚体比低者患CHD风险高70%；D-二聚体浓度对于MI具有独立的诊断价值。心电图结合病史，诊断灵敏度从73%提高到92%。
但单纯性急性心肌梗死患者，D-二聚体水平较主动脉夹层明显减低。
4、溶栓治疗
在溶栓治疗后，D-二聚体短期内明显上升，而后逐渐下降，提示治疗有效；
D-二聚体持续上升或下降缓慢，提示存在新发血栓，溶栓药物用量不足；
D-二聚体变化不大，则可能为陈旧机化的血栓。
急性心梗、脑梗溶栓后，D-二聚体峰值常出现在1～6小时，24小时降至溶栓前水平；DVT溶栓治疗时，D-二聚体峰值常出现在24小时或以后。
目前针对脑梗的研究也表明，腔隙性脑梗塞患者：D-二聚体增高不常见；心源性脑栓塞患者：D-二聚体增高常见。
不论何种血栓性疾病所致的溶栓治疗，D-二聚体变化特点完全符合临床及时准确有效反映的要求。急性心梗、脑梗溶栓后1-6hD-二聚体达到峰值，24h降至溶栓治疗前水平；DVT溶栓治疗时，D-二聚体峰值常出现在24h或以后；慢性期DVT患者，溶栓前D-二聚体含量高于正常，而溶栓后D-二聚体含量不升高，或迅速下降至正常范围，说明此时仅有少量新鲜血栓形成，大部分为机化的陈旧性血栓，溶栓常不能收到满意效果；溶栓治疗结束后，应定期观察一段时间的D-二聚体的变化以防血栓复发。缺血性卒中、深静脉血栓患者，在溶栓治疗2d后，有效情况下可增高2倍以上。
对于溶栓治疗的时间窗，一般临床建议为，脑栓塞：3h-6h；心肌梗塞：6h-12h；深静脉血栓：7-10天-14天。
此外，如何正确评估溶栓或抗凝治疗后血栓复发风险对于患者病情控制至关重要。
5、弥漫性血管内凝血
弥漫性血管内凝血（DIC），特征是微循环内发生广泛的纤维蛋白沉积和血小板聚集，导致弥漫性微血栓形成和继发性纤溶状态。
在DIC早期，D-二聚体即有升高，随病程发展可持续升高10倍甚至倍以上。因此，D-二聚体可作为DIC早期诊断和病程监测的主要指标，正常则除外DIC。
此外，纤溶标记物纤维蛋白降解产物（FDP）与D-二聚体合用的敏感性、特异性与诊断效率可分别达到91%、94%与95%，故两者在国际血栓与止血协会的DIC诊断标准中，作为高价值指标计分项。
根据年DIC诊断中国专家共识，D-二聚体升高不能直接诊断为DIC，还需要利用积分系统（CDSS），进行原发病、临床表现、实验室指标（血小板计数、凝血酶原及部分活化凝血活酶时间、纤维蛋白原）的动态评分。
6、恶性肿瘤
在近年来的研究发现中，对于不明原因的D-二聚体显著增高的患者，当排除血栓性疾病和肝脏疾病后，应高度怀疑恶性肿瘤的可能性。要提醒临床的是“不明原因的”或“无症状”静脉血栓的存在，往往是癌症发生的预警性征兆。
肿瘤可引起D-二聚体浓度升高，并可作为分期、预后等判断标准。
姜烜星等对例晚期结直肠癌患者及例健康体检者进行了D-二聚体检测，比较发现化疗前患者D-二聚体水平明显高于健康体检者，化疗有效者化疗后D-二聚体较化疗前明显降低，化疗无效者化疗后D-二聚体较化疗前明显升高。
研究结果于年发表在《中国肛肠病杂志》，显示化疗前后D-二聚体水平变化可作为初步预测晚期结直肠癌患者预后的指标。
推测肿瘤患者中高凝血状态，与组织因子依赖的外源性途径以及非组织因子相关的肿瘤促凝作用有关。
如急性早幼粒白血病，肿瘤细胞破坏后释放大量嗜天青颗粒，消耗凝血因子，促进纤溶，导致弥漫性血管内凝血，D-二聚体异常升高，临床表现出大范围、难以纠正的出血，死亡率非常高。
7、肾功能不全
肾功能异常患者多伴有D-二聚体水平的升高，且随eGFR的下降，升高明显：
估算肾小球滤过率（eGFR）30～60mL/min，有很高比例伴有D-二聚体升高；
eGFR15～30mL/min，基本均存在D-二聚体异常；
eGFR15mL/min，纤维蛋白降解减少，D-二聚体代谢半衰期延长，水平升高显著。
8、慢性阻塞性肺疾病（COPD）
慢性阻塞性肺病本身也是静脉血栓栓塞症的中度危险因子，尤其是不明原因慢性阻塞性肺病急性发作需住院的严重患者，要高度怀疑合并肺栓塞的可能。
9、脓*症
尽管脓*症的发病机制不明，目前研究证实失控的炎症反应和凝血功能紊乱在脓*症的发生和发展过程中具有重要的作用。近年来有研究发现，D-二聚体浓度的升高与脓*症的病情程度和预后显著相关，有助于脓*症的诊断、严重程度分级和预后评估。
10、D二聚体与支原体肺炎的关系
肺炎支原体（MP）是儿童社区获得性非典型肺炎的重要病原，近年来MP肺炎（MMP）发病率逐年增高并呈流行趋势，重症及难治性病例增多，MPP的严重程度直接影响治疗及预后。MPP的发病机制包括MP直接侵袭、*素作用及炎症因子释放、免疫损伤等的共同介导。
而近年来关于血栓形成导致MPP严重并发症的病例报道渐趋增多，因此，凝血机制异常在重症MPP中日益受到